第三章胸膜、肺与纵隔
第一节概述
患者经临床、x线检查或CT与MRI检查发现胸壁、胸膜及肺外周型病灶或可疑病灶、胸腔积液、肺实变者，均可进一步做超声检查。
1．首先，复习胸部x线片、CT、MRI片，明确超声检查重点。超声检查胸部需要高度依赖肋间扫查方法，消除骨骼、脂肪、肌肉的干扰，以利病变清晰显示，提高诊断率。
2．根据病变位置不同选择仰卧位、俯卧位或侧卧位，双手上抬或抱头，以使肋间充分展开。
3．扫查方法
(1)根据病变的位置选择适宜的扫查探头。胸壁、胸膜及肺外周小病变以5～7．5MHz的线阵式探头或凸阵探头，纵隔及超声窗窄小的病变选用3～4MHz小凸阵探头。
(2)通过各个肋间扫查以及从锁骨上、胸骨上、剑突下、双肋缘肝脾声窗显示病变。
4．正常声像图
(1)5～7．5MHz探头沿肋间扫查，可显示皮肤、皮下脂肪、胸壁肌层及内外侧筋膜结构。
(2)在深部脂肪层弱回声下方可见弧形明亮的细带状强回声，为壁层胸膜与微量生理性胸水的界面反射，可反映壁层胸膜的状态。
(3)深部见细窄带状无回声或弱回，为胸腔内的少量液体。
(4)深部偶可见脏层胸膜呈细线状或虚线状强回声位于肺表面。
(5)含气肺呈现为逐渐衰减的大片状强回声。正常肺内部结构一般不能被显示，位于肺表面的脏层胸膜与之紧贴，偶见呈双层状，随呼吸同步运动，与壁层胸膜分离。
(6)正常纵隔超声不能显示。
1．胸腔内有无积液，积液程度，单侧或双侧。
2．胸膜有无增厚及其部位、范围与程度。胸膜有无局部突出、隆起的肿块，其大小、形态、数目、呼吸时与肺表面的关系。
3．两肺有无贴近胸壁的实质性或囊性病变，部位、大小、范围．呼吸时与胸膜的关系。
4．x线、CT诊断纵隔占位病变时，超声检查观察肿瘤形态、质地，以辅助临床诊断。
第二节胸膜腔
一、胸腔积液
见于胸膜渗出或继发于肺、纵隔或全身性疾病，肿瘤转移，及创伤所致的血胸。少量积液位于肋膈角或肺下，多量则压迫肺组织。纤维素性、出血性或化脓性渗出，可导致胸膜增厚、粘连，进而形成局限性(包裹性)积液，亦可在积液中形成分隔。
1．由腋中线，肋膈窦的最低位开始扫查，发现胸腔液性无回声区后，依次检查各肋间找到积液的边缘部位。确定积液的范围和无回声区的最大径。
2．如果可能，患者取坐位或立位，在背部肩胛线和腋中线之间做矢状切面扫查，在中胸部水平横切面扫查。
3．液性区内有无漂浮的点状、条索状回声及蜂窝状回声，有无分隔或异常肿块。
4．大量积液时肺实变——肺组织受压的程度。
5．转动体位观察液体有无移动，确定其为游离性或包裹性。
6．大致估计积液的多少。
7．胸腔穿刺引流的超声定位。选择最宽无回声区部位，避开压缩的肺组织，常选用腋后线和肩胛线之间较低位置为穿刺点，患者取坐位或半卧位。
8．引流后用超声观察治疗效果。
1．超声发现肺下或肋膈角积液较x线、CT更为灵敏。但判断积液的性质和病理意义较困难。
2．利用体位改变、胸水移动改善超声窗，超声窗较小时采用小凸阵探头扫查更利于检出。
3．胸腔积液穿刺超声定位点的确定，应注明体位、进针角度和深度，防止误伤肝、脾、肾、横膈。液体较少时宜在超声引导下进行。极少量的胸腔积液或叶间积液，超声定位困难者不宜穿刺抽液，
4．脓胸常显示为含液病变区，内有微细的点状或斑片状回声或分隔，或伴有胸膜增厚，声像图不典型者常使超声定性诊断发生困难。
5．癌性胸膜炎的穿刺抽液，穿刺点选择胸膜正常或平整的部位，避开胸膜的隆起或增厚部位。
6．胸水引流每次不超过～lml，患者如有出冷汗、血压下降等表现应立即中止抽液，平卧，必要时注射0．1％肾上腺素0．3～0．5ml。
二、胸膜增厚
正常胸膜菲薄，在渗出性胸腔积液、血胸或脓胸时可导致胸膜增厚，厚度不一，可达5～10mm，范围大小不等；无胸腔积液时，轻度增厚容易遗漏。
1．利用左右两侧对称部位比较扫查，观察胸膜有无增厚。胸膜在胸壁与肿强回声之间呈增厚的中等回声或低回声。
2．增厚的胸膜可呈局限性或弥漫性。
3．测量增厚程度、部位、范围。
4．观察呼吸时与肺有无粘连。
三、胸膜肿瘤
胸膜原发性肿瘤以胸膜问皮瘤为主。胸膜转移性肿瘤常来源于肺癌或乳腺癌等。局限性胸膜间皮瘤可能为良性或恶性，呈孤立的肿瘤突出于胸膜表面。弥漫性胸膜间皮癌广泛分布于胸膜壁层及脏层。胸膜显著增厚，伴浆液性、血性胸腔积液，肺组织常受压而萎缩。转移性胸膜肿癌则显示大小不的结节自胸膜向胸腔内隆起，合并胸水时病灶易于显示。
1．胸膜有无隆起的实质性类圆形结节团块
2．良任肿瘤表面一般较平整，恶性肿瘤多不规则。
3．内部回声多较均匀，弱回声多见；较大肿癌内部回声不均匀，可有液化区。
4．恶性间皮瘤多呈广泛胸膜增厚．并可达膈上而包裹肺，故需大扫查范围。
1．肺胸超声检查一般应在X线、CT或MRI检查后进行。
2．根据CT或x线胸片提示的病变部位，选择适宜的体位和重点扫查的范围。
3．肋间扫查需重视手法，沿肋间滑行及移动探头多方向扫查，宜充分利用呼气、吸气状态观察，有助于病变显示。
4．肋间隙较窄影响小病灶的检出，要充分利用体位如展开手臂、双手抱头等使肋间隙增宽可改善小病灶的显示。
5．胸膜与肺外周肿瘤的鉴别诊断主要依据有无呼吸移动性，显著浸润时鉴别诊断有困难。
第三节肺
胸部X线片及CT扫描中贴近胸膜的肺外周型占位病变，由于不受正常肺组织气体干扰，多数能得以显示。伴有大量胸水、肺实变时，也可显示部分肺内占位病变。
1．肺外周近胸膜肿瘤多呈类圆形或不规则弱回声区，伴后方回声增强。
2．肿瘤回声多较均匀，瘤体较大且合并坏死者不均匀的强回声，中心有脓肿或坏死液化者可显示无回声液区，典型肿瘤有较厚的强回声包膜。
3．表面胸膜不平整、中断或呈内收凹陷，为胸膜受肿瘤侵犯的表现。
4．肿瘤侵及胸壁、胸膜时，则呼吸活动度受限或消失。
5．肿瘤侵及肋骨致严重的骨质破坏时，显示肋骨骨皮质表面回声不平整、粗糙、中断，后方回声得以显示。
6．肺实变回声酷似肝脏，此时有可能通过实变肺或胸水观察实变肺内有无局限性占位病变。
7．观察胸膜有无转移结节或增厚。
1．肺胸超声检查应在X线或CT或MRI检查后进行。
2．根据CT或X线胸片提示的病变部位，选择适宜的体位和重点扫查的范围。
3．肋间扫查需重视手法，沿肋间滑行及侧动探头多方向扫查，宜充分利用呼气、吸气状态观察，有助于病变显示。
4．肋间隙较窄影响小病灶的检出，要充分利用体位如展开手臂、双手抱头等使肋间隙增宽可改善小病灶的显示。
5．胸膜与肺外周肿瘤的鉴别诊断主要依据有无呼吸移动性。显著浸润时鉴别诊断有困难。
第四节纵隔
较常见的纵膈占位病变有纵隔淋巴瘤，转移肿瘤以及胸腺瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺等。探头紧贴胸骨旁，通过肋间做矢状切面或沿第2～4肋间及胸骨上窝、胸锁关节上缘进行扫查，可显示前纵隔多数占位病变及中纵隔部分病变，后纵隔有较大肿瘤时，可在胸椎脊柱两旁肋间得以显示。总的来说，纵隔肿瘤超声检查受到的限制较大，主要依靠CT和MRI。只在临床特殊需要时才进行检查。
1．前纵隔肿瘤内侧紧贴胸骨，上方紧贴前胸壁，外侧突向肺组织，受胸骨及肺气体影响，肿瘤两侧常显示不佳。多切面扫查可了解肿瘤的形态。
2．肿瘤一般呈较规则圆形或椭圆形，呈分叶状，边界较清晰，多有包膜回声。肿瘤回声一般较均匀，实性畸胎瘤则回声不均，内有分隔或钙化样强回声。良、恶性实性肿瘤的形态缺少特征性的差异，鉴别诊断有时较困难。
3．较大的囊性畸胎瘤(皮样囊肿)及囊性胸腺瘤与其他纵隔囊性病变相似，囊壁规则清晰，并可随呼吸、体位改变而变形。错构瘤常可见钙化强回声。
4．淋巴瘤呈较均匀的弱回声或无回声区，呈多结节融合状，无明显包膜边界回声，有时不易与后方大血管断面及囊肿相鉴别。淋巴结肿大则呈散在分布的多个大小不等结节，鉴别诊断有时困难。
l．纵隔病变超声检查应在X线或CT检查后进行。
2．当前纵隔病变小于胸骨宽度时．超声显示则较困难，利用左侧卧位的胸骨左旁或右侧卧位的胸骨右旁，采用小凸阵探头扫查，可避开同侧肺气干扰而改善病变的超声显示。
3．后纵隔肿瘤多数受脊椎、肋骨、肺气体影响，显示较困难。利用身体前拱，双手抱头体位，采用小凸阵探头在脊柱两旁的肋间扫查可提高病变的显示率。
4．超声对纵隔较小肿瘤的扫查很困难，必要时在患者呼气屏气状态下进行，可减少肺气体的影响。
5．囊性肿瘤或内部呈均匀低回声的淋巴瘤、肿大的淋巴结等病变，需注意与扩张的动脉、静脉断面声像图进行鉴别，通常应使用彩色多普勒血流仪进行检查。
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