“浙二神外周刊”每周病例回顾，提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点，如有不同见解，欢迎同道斧正!每期讨论病例资料及整理均为“浙二神外周刊”原创，“浙二神经外科”授权官方合作新媒体《神外资讯》发布，其他网络媒体转载，请务必注明出处！
病史简介患者：男，47岁，因“突发下肢无力、麻木、小便失禁11天”入院。
患者11天前无明显诱因突发下肢无力，右下肢明显，不能抬起，伴有双下肢麻木感及二便失禁，无肢体抽搐，无发热，右下肢偶有阵发的放射痛，医院药物治疗（具体药物不详），症状无好转。为进一步治疗转到浙医二院。
查体：左下肢肌力3级，右下肢肌力1级，肌张力无亢减，双侧乳头平面以下浅感觉减退，双侧巴氏征阴性。
诊疗经过术前影像
增强MRI显示病变位于胸2-4水平，脊髓肿胀明显。病灶位于髓内偏右侧，长椭圆形，边界欠清；病灶边缘条带状环形强化。脊髓表面未见强化血管。（图1）
图1.胸2-胸4椎体水平脊髓病变。病灶位于髓内偏右侧，长椭圆形，边界欠清；脊髓肿胀增粗，病灶呈混杂长T2等T1信号特征，增强扫描，病灶边缘条带状环形强化。脊髓表面未见强化血管。
手术计划
患者初步诊断为“脊髓内星形细胞瘤，高级别可能性大”。经科室讨论，拟行椎管内探查，荧光素钠引导下髓内肿瘤切除术。如果是II、III级星形细胞瘤，则主张尽量多切除肿瘤，减轻肿瘤负荷；如为胶质母细胞瘤，根据循证医学证据，仅以取得足够病理标本为目的。
术中所见
手术过程：
分离脊髓背侧蛛网膜并悬吊，推移保护表面静脉；病变节段脊髓明显肿胀，沿脊髓背侧中央纵向切开软脊膜；
白色质软肿瘤随张力释放挤出，切除肿瘤，见髓内部分肿瘤暗红色，生鱼肉样，血供丰富；
术中多次应用黄荧光辅助辨别肿瘤与正常脊髓，发现肿瘤和周围脊髓组织边界不清，仅能在荧光激发下大致判断。
术中冰冻快速病理报告：
胸2-4髓内肿瘤：胶质母细胞瘤。
送检组织内见少量明显异型细胞，伴坏死及血管增生，核分裂像易见。
病理结果
病理结果详见图2。
图2.病理诊断：髓内胶质母细胞瘤，WHOIV级，IDH1野生型。免疫组化结果：IDH1-，Olig2+++，ATRX+++，MGMT++，P53+++，GFAP++，Ki--40%，NF+，NSE-，S-++。
术后过程
术后第一天乳头平面下无感觉，双下肢肌力0级，肌张力下降，双侧巴氏征阳性，予以激素减轻脊髓水肿，营养支持治疗。术后MRI复查如图3。术后第9日，患者出院；出院时患者乳头平面下无感觉，双下肢肌力1级，肌张力有所增高，双侧巴氏征阳性。
图3.可见胸2-4左侧椎板及棘突缺失，肿瘤大部切除，胸髓肿胀，增强后可见片状轻度强化改变。
讨论1.脊髓胶质母细胞瘤的发生率
胶质母细胞瘤是神经系统最常见的恶性肿瘤。胶质母细胞瘤在不同部位的发生频率并不相同，最容易发生于侧脑室后角旁的白质，而且右侧的发生几率高于左侧[1]（图4）。发生于脊髓的胶质母细胞瘤比较少见。
图4.胶质母细胞瘤在脑内发生的频率，侧脑室周围，特别是右侧侧脑室后角附近是最常发生胶质母细胞瘤的区域。这种偏侧化倾向的原因目前并不清楚。自：文献1。
文献报道，脊髓胶质母细胞瘤占所有胶质母细胞瘤的1%-5%，占全部脊髓肿瘤的1.5%[2]；可以是原发脊髓（占75%），也可以是脑内原发播散到脊髓（占25%）。原发性肿瘤好发于颈段及胸段脊髓，患者年龄多小于30岁[10]。浙医二院年4月-年5月经病理证实的脊髓胶质母细胞瘤共5例，占所有胶质母细胞瘤（例）的1.2%；平均年龄为41.2岁，男2例，女3例；2例已死亡，生存时间分别为天和天。
2.脊髓胶质母细胞瘤的影像诊断
脊髓胶质母细胞瘤并没有特异性的影像学特点。通常在MRI中表现为T1低信号，T2高信号的髓内膨胀性病变，病变有不同程度的增强且边界不清；同其他部位胶质母细胞瘤一样，弥散张量成像和灌注对诊断有帮助，可以表现为各向异性（FA）降低和相对血容量（rCBV）增加[3]；在MRI影像中容易和脊髓胶母混淆的是脊髓II、III级星形细胞瘤和室管膜瘤。有时候鉴别这些肿瘤有一定难度。根据浙医二院影像资料的经验，脊髓II、III级星形细胞瘤往往和室管膜瘤一样具有相对清晰的边界。通常认为II、III级星形细胞瘤在脊髓上信号增强较室管膜瘤弱，室管膜瘤通常有较清晰的边界，有时候会有继发脊髓空洞（图5），而且发病年龄要比脊髓胶母大一些。
图5.髓内II级星形细胞瘤和室管膜瘤的影像特征。A为髓内II级星形细胞瘤，B为髓内室管膜瘤。星形细胞瘤的边界没有室管膜瘤清晰，也会有造影剂增强，但没有室管膜瘤明显。室管膜瘤会有继发脊髓空洞。影像来源：浙医二院病例。
此外，脊髓胶质母细胞常含有PNET成分，容易脑脊液播散。国内文献检索的脊髓胶质母细胞瘤的个案报道中，几乎都有脑脊液播散[4-6]。
浙医二院近四年来病理证实的5例脊髓胶质母细胞瘤中，大部分也有此特点（图6）。其中的3例有明显软脊膜强化，1例伴脑室内结节样病变，考虑也是播散；另1例首诊为外院MRI，片子已经遗失。本病例未见明显的软膜强化。
图6.髓内胶质母细胞瘤伴有脊膜强化。影像来源：浙医二院病例。
鉴于此，我们建议对脊髓胶质母细胞瘤的患者常规行颅脑及全脊髓增强MRI扫描，以了解是否有经脑脊液播散的可能，为后放疗方案提供参考。本例患者拟于放疗前医院行头部MRI增强扫描。由于脑脊液脱落细胞学检查有很高的假阴性率，且为有创检查，因此对脊髓胶质母细胞瘤是否有必要行腰椎穿刺行脱落细胞学检查，意见尚不一致。
3.脊髓胶质母细胞瘤的分子病理特征
脊髓胶质母细胞瘤在细胞形态上同脑内的胶质母细胞瘤并无区别，但脊髓胶母通常含有更多的p53过表达（在脑内继发胶母中比较常见）以及比较少的EGFR过表达（在脑内原发胶母中比较常见）[7]。这似乎体现脊髓胶母在分子学特征上更类似脑内的继发胶母。但是脊髓胶母，以及脊髓II、III级弥漫性胶质瘤都具有很低的IDH基因突变几率（脑内低级别胶质瘤的IDH基因突变率达到80%以上）。由于其他原因，浙医二院的5例脊髓胶质母细瘤患者中只有2例作了分子检测，均为IDH1野生型。这体现脊髓胶质瘤同脑内胶质瘤具有不同的发生方式，在治疗日益精准化的年代，可能有不同的治疗策略。
4.脊髓胶质母细胞瘤的治疗原则
由于脊髓胶质母细胞瘤的发生率非常低，几乎没有针对此疾病的大规模临床试验，指南中的关于脊髓胶质母细胞瘤诊治的证据级别也都比较低。总的治疗原则同脑内胶母比较相似，都是联合手术、放疗、化疗和靶向治疗的综合治疗。但是各种治疗模式的原则和目的同脑内胶母有所不同。
首先，肉眼全切除不是手术的目标。临床证据表明，激进的切除并不能延长患者的总生存期，而且会降低患者生活质量[8,9]。因此手术的主要目的是取得病理，只有在放疗不适合的时候，手术才兼顾尽量减轻肿瘤负荷的作用。
由于脊髓对射线的耐受程度比脑组织低，对于脊髓胶母的放射剂量，要比脑组织低，通常限制在50.4Gy以下，而35Gy的放射剂量对于脊髓胶母，同无放疗或者低于此剂量的放疗相比，则有明显的生存获益。辅助化疗有可能使放射剂量进一步降低[10]。
脊髓胶质母细胞瘤的化学治疗没有大规模临床试验，但是鉴于脊髓胶质母细胞瘤通常含有PNET成分，可以参考含有PNET成分的胶母的化学治疗。对于含有PNET成分的胶母，初始治疗仍然采用替莫唑胺单药治疗Stupp方案，特别是成年患者（儿童患者对铂类治疗的耐受性远远高于成年患者）。对于替莫唑胺治疗后疾病进展比较快的患者，或者一般状态比较好的儿童患者，可以考虑采用以铂类为基础的化学治疗，但是需要注意：高剂量顺铂（60～mg/m2）一次使用需配合水化、利尿处理，儿童患者还需警惕高剂量顺铂导致的耳蜗毛细胞高频听力受损[11]。
5.脊髓胶质母细胞瘤的预后
虽然脊髓病变并不会直接导致患者死亡，但脊髓胶质母细胞瘤的侵袭性很强，通常会发生脑脊液播散，所以生存时间一般比较短，一般为6-16个月[12]。
参考文献1.EllingsonBM,LaiA,HarrisRJ,etal.Probabilisticradiographicatlasofglioblastomaphenotypes.[J].AjnrAmericanJournalofNeuroradiology,,34(3):-40.
2.SinghPK,SinghVK,TomarJ,etal.Spinalglioblastomamultiforme:unusualcauseofpost-traumatictetraparesis.[J].JournalofSpinalCordMedicine,,32(5):-6.
3.LiuX,GerminBI,EkholmS.AcaseofcervicalspinalcordglioblastomadiagnosedwithMRdiffusiontensorandperfusionimaging[J].JournalofNeuroimaging,,21(3):-.
4.卢德宏，徐庆中，梁正宁.脊髓胶质母细胞瘤广泛颅内播散一例[J].中华医学杂志，,78(9):-.
5.叶信珍，林江凯，刘晓凡，等.以脊髓病变为首发症状的胶质母细胞瘤脑脊液播散1例[J].中国临床神经科学，,16(2):-.
6.孙君昭，田增民，王亚明，等.脊髓髓内多形性胶质母细胞瘤1例报告[J].中国脊柱脊髓杂志，(6):-.
7.GanigiPM,SantoshV,AnandhB,etal.Expressionofp53,EGFR,pRbandbcl-2proteinsinpediatricglioblastomamultiforme:Astudyof54patients[J].PediatricNeurosurgery,,41(6):-9.
8.MinehanKJ,BrownPD,ScheithauerBW,etal.Prognosisandtreatmentofspinalcordastrocytoma.IntJRadiatOncolBiolPhys.;73:–33.
9.CohenAR,WisoffJH,AllenJC,EpsteinF.Malignantastrocytomasofthespinalcord.JNeurosurg.;70:50–4.
10.LoberR,SharmaS,BellB,etal.Pediatricprimaryintramedullaryspinalcordglioblastoma[J].Raretumors,,2(3).
11.ChamberlainMC,TredwayTL.Adultprimaryintraduralspinalcordtumors:areview[J].Currentneurologyandneurosciencereports,,11(3):-.
12.VargheseSS,SebastianP,JosephV,etal.Anunusuallylongsurvivalofapatientwithglioblastomaofspinalcord:acasereport.[J].JournalofClinicalDiagnosticResearchJcdr,,8(4):01-3.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大医院神经外科孙崇然整理，石键副主任医师提供病例并审校，张建民主任终审。）
往期回顾浙二神外周刊(四十三)--髓内毛细胞型...
浙二神外周刊(四十二)--海绵窦原发恶...
浙二神外周刊(四十一)--出血性囊性血...
浙二神外周刊(四十)--鞍内蛛网膜囊...
浙二神外周刊(三十九)--椎管内膜外硬脊膜...
浙二神外周刊(三十八)--易误诊为肿瘤的...
浙二神外周刊(三十七)--垂体瘤伴发鞍结...
浙二神外周刊(三十六)--脑膜血管瘤病...
浙二神外周刊(三十五)--颅骨多发性血...
浙二神外周刊(三十四)--颅颈交界区...
浙二神外周刊(三十三)--下丘脑错构瘤...
浙二神外周刊(三十二)--肉芽肿性垂体炎...
浙二神外周刊(三十一)--颅脑转移性肿瘤...
浙二神外周刊(三十)--螺纹钢致颅脑贯...
浙二神外周刊(二十九)--托式皮肤闭合器...
浙二神外周刊(二十八)--同时合并出血...
浙二神外周刊(二十七)--神经内镜下经鼻...
浙二神外周刊(二十六)--经股静脉-颞浅...
浙二神外周刊(二十五)--脑动静脉畸形...
浙二神外周刊(二十四)--伴发静脉畸形...
浙二神外周刊(二十三)--单电极双靶点...
浙二神外周刊(二十二)--髓母细胞瘤风险...
浙二神外周刊(二十一)--高位颈髓髓内室...
浙二神外周刊(二十)--侵袭中脑和丘脑的...
浙二神外周刊(十九)--嗅沟神经鞘瘤一例
浙二神外周刊(十八)--采用立体定向脑电图...
浙二神外周刊(十七)--小脑胶质母细胞瘤一例...
浙二神外周刊(十六)--快速生长的腰椎管内...
浙二神外周刊(十五)--原发性颅内黏膜...
浙二神外周刊(十四)--类似颅内多发转移瘤...
浙二神外周刊(十三)--胶质瘤MDT讨论...
浙二神外周刊(十二)--祝向东教授：左侧...
浙二神外周刊(十一)--“夹心饼干”技术...
浙二神外周刊(十)--婴幼儿皮层发育不良致...
浙二神外周刊(九)--复杂性A1段夹层动脉瘤...
浙二神外周刊(八)--眼眶－颅内异物残留致颈...
浙二神外周刊(七)--鞍区颗粒细胞肿瘤一例...
浙二神外周刊(六)--毛细胞粘液型星形细胞瘤...
浙二神外周刊(五)--鞍区胚胎性癌及放疗...
浙二神外周刊(四)--中枢神经系统非常见...
浙二神外周刊(三)--双侧丘脑病变...
浙二神外周刊(二)--脑室内及颅骨多发肿瘤...
浙二神外周刊(一)--GBM术后：远处播散？...
