子痫发作严重威胁母儿近远期预后，其每次发作都是对孕产妇中枢神经系统和心血管系统的沉重打击，避免发生和预防再发最为重要。
作者
王伽略杨孜
来源
中国实用妇科与产科杂志
摘要：子痫发作严重威胁母儿近远期预后，其每次发作都是对孕产妇中枢神经系统和心血管系统的沉重打击，避免发生和预防再发最为重要。对于远离足月的子痫仍可以考虑选择恰当病例，在病情平稳基础上及密切监护与治疗下试行延迟分娩，但应高度个体化处理。产前及产时子痫患者在子痫控制2h后即可考虑终止妊娠，如果出现危及母儿生命的严重并发症，可尽快终止妊娠而不必考虑时限。娠而不必考虑时限。
关键词：子痫；期待治疗；妊娠终止；分娩时机
子痫（eclampsia）是指在子痫前期基础上发生、不能用其他原因解释的抽搐。是妊娠期高血压疾病严重表现状况之一，可以是子痫前期的紧急和严重并发症，也可以发生在子痫前期的血压和蛋白尿临床表现或有或无、或重或轻之时。子痫前期尤其重度子痫前期和子痫对患者远期预后影响很大，子痫的每次发作都是对孕产妇中枢神经系统和心血管系统的沉重打击。随着各地区子痫前期-子痫诊治指南的不断推广，其发病率及死亡率近年呈逐渐下降趋势，但仍然是严重威胁孕产妇及围产儿健康的严重问题。近十几年在发达国家子痫发病率约为（1.5~8.6）/次分娩，孕产妇死亡率约为0.63%~1.4%，围产儿死亡率约为5.6%。在我国，近年子痫尤其院内医院屡见不鲜，存在从疾病认识到监管涉及的诸多因素。
一
子痫终止妊娠孕周与时机在变化
子痫可以发生在产前、产时及产后。作为产前子痫的根除病因性治疗，抽搐控制、病情平稳后适时终止妊娠并无争议，但关于终止妊娠的孕周和时机一直存在不同观点，特别是远离足月的围产期发生的产前子痫。
既往观点认为，一旦子痫发生，母儿风险极高，应尽早终止妊娠：美国妇产科医师学会（ACOG）在年指南中强烈推荐（证据质量为中等），重度子痫前期患者如在34孕周之前发生产前子痫而胎儿可存活，应当给予促胎肺成熟治疗，经治疗病情初步稳定后应及时终止妊娠，而不考虑孕周。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组年发布的妊娠期高血压疾病诊治指南鉴于国内状况，建议一般入院时即有子痫的患者不宜保守治疗；重度子痫前期发生子痫者，稳定母体状况后尽早在24h内或48h内终止妊娠，而不考虑是否完成促胎肺成熟。澳大利亚在年指南中也认为，在目前医疗水平下，即使许多患者在抽搐控制后病情似乎平稳，仍建议在子痫病情一旦平稳后即应终止妊娠。而与此同时，关于远离足月的早发子痫患者，在病情平稳后继续保守治疗延长孕周的病例也不断有报道。对远离足月较早孕期发生的产前子痫的终止妊娠孕周与时机一直存在着不同观点，而目前并没有定论，由此看，在临床中个体化处理极为关键。
在决定了终止妊娠后，合适时机的选择也在发生变化。以往认为，产前子痫需经积极治疗抽搐控制6~12h以后考虑终止妊娠，而不考虑孕周；但随着监测、治疗技术包括麻醉技术、剖宫产手术技巧以及其他手术操作等技术水平的提高，产前及产时子痫患后可以提前到子痫控制2h后即可考虑终止妊娠，甚至在同时控制抽搐和救治母体生命情形下，同时进行剖宫产术，而此时主要依赖于麻醉科和内科高超的生命支持技术。
二
产前子痫终止妊娠孕周与时机掌控
2.1产前子痫终止妊娠前诊治
产前子痫抽搐发作时的紧急处理包括母儿状况的严密监测和子痫并发症的监控、控制抽搐并预防再发抽搐、控制血压以及适时终止妊娠等。硫酸镁的应用是控制子痫抽搐及预防再发的关键。同时，应当仔细进行鉴别诊断并积极筛查子痫发病诱因。
2.1.1子痫的鉴别诊断按照子痫发病前的诊治情况，产前子痫大致有两种发病情形：（1）由妊娠期高血压疾病或单纯蛋白尿发展为子痫：患者通常历经规范产前检查，有疾病发展为子痫的过程；通常经过糖皮质激素促胎肺成熟与硫酸镁治疗，尤其是早发重度子痫前期进行期待治疗的患者。（2）患者通常未经规范产前检查，甚至从未进行任何检查与治疗，发生子痫抽搐后就医。
尽管子痫是妊娠期患高血压疾病孕妇在产前以及产后近期内最常见的与高血压有关的抽搐，但仍应仔细与其他多种能引起抽搐的疾病进行鉴别，特别是患者出现局灶性神经功能缺损，长时间昏迷，或子痫前期的表现不明显或未明确时。需要与高血压脑病、脑血管意外（包括脑出血、血栓、畸形血管破裂等）、癫痫、颅内肿瘤、代谢性疾病（低血糖、低血钙）、脑白质病变、脑血管炎等相鉴别。对病因不明突发抽搐的患者应当更仔细地加以鉴别，以防误诊。
2.1.2子痫并发症的监控在治疗原发疾病、控制子痫抽搐的同时，需详细检查与重点监测是否存在其他严重并发症：如伴发脑水肿、脑出血、脑血管血栓栓塞、后部可逆性脑病综合征（PRES）、HELLP综合征、心衰、肺水肿、胎盘早剥等，并进行相应治疗。
2.1.3子痫发病诱因的筛查由于部分子痫前期-子痫发病的母体基础疾病未能及时发现，除控制抽搐及治疗并发症外，应警惕并积极追查有无促发或诱发子痫前期-子痫发病的其他隐匿的母体疾病：如是否合并自身免疫相关疾病，包括育龄女性常见的系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等。尤其对于子痫前期-子痫伴发HELLP综合征等严重并发症者更需要及时追查自身免疫相关疾病并及早处理，避免陷入灾难性、不可挽回的境地。
2.2产前子痫终止妊娠时机
2.2.1远离足月早发产前子痫的延迟分娩在大多数早发重度子痫前期的期待治疗研究中，子痫被作为不良产科结局之一，发生产前子痫的患者即使远离足月也不被纳入期待治疗范畴。研究认为，发生于32孕周之前的产前子痫围产结局不良，与发生于32孕周以后的产前子痫以及产后子痫相比，发生于32孕周之前的产前子痫发生胎盘早剥、HELLP综合征以及肾功能衰竭的比例明显升高；其他研究也发现，早发产前子痫与足月的产前子痫以及产后子痫相比，早发产前子痫患者母儿结局最差。产前子痫围产儿死亡率约为5.6%~11.8%，早产率约为50%，约有25%的早产发生在妊娠32周之前，而不良围产结局主要与早产、胎盘早剥、严重的胎儿生长受限有关。为争取糖皮质激素促胎肺成熟时间，甚至延长孕龄至更久，无疑将孕产妇置于随时面临严重并发症的境地，为取得远离足月的早发产子痫的母儿最佳结局，许多学者提出了延迟分娩的考虑。
早在年荷兰学者就报道了远离足月（20~32孕周）的早发重度子痫前期的期待治疗的围产结局，纳入期待治疗的例患者中就包括了12例入院前已经发生子痫的患者，结果显示，延长孕龄的中位数为14d（0~62d）；虽然作者并未将这12例子痫患者的围产结局单独列出，但在总体的围产结局中，并没有发生孕产妇死亡以及子痫再次发作、颅内出血等严重并发症，提示了远离足月的早发产前子痫期待治疗的可能性。同时其他学者也报道了延迟分娩的病例。年Poggi等报道了1例29孕周的产前子痫患者，控制抽搐后确认没有神经系统定位体征以及其他严重并发症如HELLP综合征、胎盘早剥、肾功能异常和弥漫性血管内凝血（DIC）等，在严密监测母儿状况平稳的情况下，期待治疗（包括应用硫酸镁及糖皮质激素促胎肺成熟）并成功延迟分娩约60h，最终母儿结局良好：产妇于分娩后3d出院，新生儿生后无窒息（脐动脉血pH值7.22），超声提示无颅内出血，入住NICU37d后出院。国内也有远离足月的产前子痫在抽搐控制、病情平稳后继续妊娠的报道。美国学者在年报道了发生于34孕周的产前子痫，为争取糖皮质激素促胎肺成熟而延迟分娩的回顾性病例分析。7年间共有37例产前子痫发生于34孕周，根据分娩前应用糖皮质激素延迟分娩的时长分为3组，结果显示除1例肌松药物导致呼吸骤停最终死亡的孕妇外，3组患者及新生儿均未发生不良结局；随延迟分娩时长增加，新生儿需要立即气管插管和机械通气的比例降低，≥32孕周和延迟分娩超过48h的新生儿均不需要长时间（大于1d）的机械通气；发生于34孕周的产前子痫，尤其是32孕周者，应用糖皮质激素延迟分娩可能显著改善胎儿的呼吸功能，而并不显著增加母儿风险。据此作者提出，尽管目前研究对于34孕周的产前子痫延迟分娩（包括应用糖皮质激素促胎肺成熟和硫酸镁治疗）对母儿利弊无明确结论，但仍建议应在考虑孕龄以及延迟分娩改善新生儿呼吸功能程度的基础上，仔细权衡母儿利弊，进行高度个体化的处理。
尽管目前现有的研究证据较少，还不足以证实为争取糖皮质激素促胎肺成熟而延迟分娩对于孕产妇及围产儿的结局并无明确不良影响，但延迟分娩对围产儿的益处显而易见，因此对于远离足月的产前子痫，仅仅从胎儿中枢神经系统发育状况考虑，尤其是发生于32孕周者，可以考虑在病情平稳基础上，选择恰当病例，在严密监护与治疗下试行延迟分娩，但不能忽视实施者自身监控和救治的水平和条件，避免盲从和脱离个体化处理的原则，不要忽略与孕产妇的沟通和共同努力。对于未规律产前检查的发生子痫、尚未经治疗与控制的患者，恰当的延迟分娩以争取促胎肺成熟机会对改善围产儿预后格外重要。病情平稳患者应当是在抽搐控制后以及期待治疗（包括应用糖皮质激素促胎肺成熟和硫酸镁治疗）过程中，无母儿严重并发症发生者。严重并发症包括胎盘早剥、胎死宫内、脑卒中、高血压危象、子痫反复发作、心力衰竭、肾功能恶化或HELLP综合征继续进展等。治疗决策的选择要综合医院自身整体救治水平和患者意愿等综合考虑。
2.2.2子痫控制后终止妊娠时机虽然产前子痫经积极治疗抽搐控制后，考虑终止妊娠的时间已经从以往的12~24h缩短到6~12h，但随着监测、治疗技术包括麻醉技术、剖宫产手术技巧以及其他手术操作等技术水平的提高，产前及产时子痫患者在子痫控制2h后即可考虑终止妊娠，如合并胎心持续异常超过10min应随时终止妊娠。中国年指南中建议：子痫患者抽搐控制后即可考虑终止妊娠；美国、英国、加拿大以及澳大利亚在各自的指南中均建议在子痫抽搐控制、病情初步平稳后尽快终止妊娠，而并没有严格的时间限制。有研究也发现，抽搐后越早终止妊娠，则新生儿重度窒息发生率越低。也有学者报道，应用硫酸镁积极治疗子痫抽搐4h后仍控制不佳，患者持续躁动、嗜睡，后采用蛛网膜下腔阻滞麻醉行剖宫产分娩。产前子痫如果出现危及母儿生命的严重并发症，如无法控制的严重高血压危象、肺水肿、胎盘早剥、DIC、胎儿窘迫等，需尽快终止妊娠；如抽搐后病情控制平稳，可以根据母儿的具体情况而定。
2.3分娩方式对于子痫前期-子痫分娩方式的选择要考虑到母胎整体病况，包括病情、胎龄和宫颈情况，但不能忽视与胎龄相关的新生儿预后和医疗花费，避免孕妇既经历了剖宫产又在新生儿加强护理中心治疗数日后，却最终因不堪各种重负放弃小儿的情形。国外与国内、国内不同地区各有诸多不同之处，都是临床决策中医生们要考虑到的关键要点。产时子痫发生后是立即剖宫产还是助产阴道分娩，还要考虑到母体病情控制和稳定情况、胎儿宫内安危以及产程时段和阴道分娩可能的时间。
子痫并非剖宫产的指征：中国年的指南建议，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产；综合考虑因素包括病情、孕周和宫颈条件，但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征。产前子痫的分娩方式应当由母儿安危状况（孕妇有无严重并发症、胎儿窘迫等）以及孕周、胎产式和宫颈条件等综合决定，而并非必须剖宫产分娩。在母儿状况不稳定、甚至持续恶化，或出现其他剖宫产指征时应剖宫产终止妊娠；在可以阴道试产病例中，可以采用缩宫素静脉点滴引产，也可以应用米索前列醇；24h或48h内结束分娩过程；在引产过程中注意血压管理、硫酸镁应用以及母儿监测；注意缩短第二产程时间，注意预防产后出血；引产和产程中如病情变化应及时更改分娩方式。
有学者建议剖宫产指征应基于胎儿孕龄、胎儿宫内状况、是否临产和宫颈成熟度评分来综合评定：孕周＜30周未临产，宫颈Bishop评分小于5分者建议剖宫产终止妊娠；如果没有产科并发症，已经临产以及胎膜早破的患者可以阴道试产。英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）指南（）也建议产前子痫应根据临床情况和患者的意愿来选择分娩方式。
三
产时子痫的处理
对于子痫抽搐发作时已经进入产程的患者，在控制抽搐同时进行严密的产妇及胎儿监测：如果母儿病情不稳定，可剖宫产尽快结束分娩；如宫口已经开全，必要时产钳助产以尽快结束产程。有学者认为，在子痫抽搐发生后，胎心率可能会出现的异常包括心动过缓、短暂的晚期减速、胎心基线变异性降低和代偿性心动过速等，通常会在抽搐控制后3~10min内自行恢复，不必急于剖宫产；如果持续心动过缓和（或）复发的晚期减速持续10~15min以上，应考虑胎儿窘迫并尽快分娩。
四
子痫再发抽搐的预防
用于控制子痫抽搐时，硫酸镁静脉用药负荷剂量为4.0~6.0g；用于子痫发作后预防抽搐再次发作时，硫酸镁负荷剂量可为2.5~5.0g，依据患者个体特点和病情而定，维持剂量为静脉滴注1~2g/h，24h硫酸镁总量25~30g。硫酸镁在负荷剂量后的持续应用，并非简单字面上的单纯持续应用，而是在能够维持血药浓度达到有效的情况下，继续或维持应用；未达到有效血药浓度的小剂量持续应用，并不能预防子痫复发。必要时应当重新启用负荷量，之后持续应用维持量以达到有效血药浓度。
硫酸镁的持续应用时长应当由患者病情决定，而并非提前严格限定：产前子痫患者在子痫抽搐控制后继续使用24h，之后进行母胎状况评估决定继续应用硫酸镁的时限；如果决定期待治疗，在严密监测并仔细评估母儿状况下，病情稳定者可在使用3~7d后停用；在引产和产时应当继续使用硫酸镁；剖宫产术中应用硫酸镁时应仔细评估患者心功能，警惕由于与麻醉药物相互作用产生协同或拮抗作用而改变药效以及补液带来的血药浓度的改变；终止妊娠后，硫酸镁通常至少继续应用24~48h，病情不平稳者应延长硫酸镁的使用时间。对于产后新发生的子痫以及迟发的产后子痫，同样应当根据患者病情决定应用硫酸镁时长，通常应当持续使用至抽搐控制后24~48h；在病情不平稳时延长硫酸镁的使用时间。对于部分未经规律产前检查的病例以及早发重度子痫前期经历期待治疗的病例，抽搐控制后虽病情平稳，但为预防子痫复发，最好依据产后各项指标的恢复情况，具体评估，酌情延长使用时间。
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