主讲：杨敏玲整理：徐文基审核：杨敏玲
年3月1日我院介入影像科杨敏玲副主任医师为级规培学员进行了专题讲座——《介入放射学临床应用——血管篇》。
一、概况
1.介入放射学（interventionalradiology，IVR）是以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管及其它介入器材，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。
2.世界发展简史
介入放射学是在探索、创新、完善中不断发展；从介入方法出现——技术进步——设备材料完善——到药物、栓塞材料的发展；年Santos等完成第一例经皮直接穿刺主动脉造影（操作复杂、创伤大）；年瑞典Sven-IvarSeldinger医师首创了用套管针、导丝和导管经皮股动脉插管做血管造影的方法——Seldinger技术（简便安全、创伤小）；年美国放射学家CharlesDotter开发了同轴导管系统进行血管成形术（同轴导管—球囊导管—支架），它是通过在股动脉使用多个不断增加直径的导管扩张动脉阻塞病变以改善病人下肢动脉的血流。这项技术从此开创了血管介入性放射学的发展历程，之后AndreasGrüentzig开始设想在Dotter导管上加一个球囊，并于年制造了导致一场医学革命的聚氯乙烯球囊的双腔导管，在年5月于SanFrancisco进行了首次冠状动脉血管重建。
介入放射学概念的提出：年Margulis在AJR（美国放射学杂志）提出interventionaldiagnosticradiology-anewsubspeciality；年Wallace在《cancer》杂志上系统阐述的interventionalradiology（IVR）被学术界广泛认可，年欧洲放射学会第一次介入放射学学术会议上做了专题介绍，国际学术界达成共识；
监视手段、设备、使用器材及造影剂的迅速改善在介入放射学发展中起了重要作用。
3.我国发展简史
经历了起步、成长、理性、成熟到完善的过程；年：BAI治疗肺癌；年：中华放射学会在山东潍坊召开首届介入放射学学术会议（里程碑会议）；.4：卫生部专门发出了《关于将具备一定条件的放射科改为临床科室的通知》，从管理体制上确立了介入放射学的作用和地位，从根本医院和医学界的地位；此后，全国各地不同程度地开展了介入诊疗工作，医院专门成立了介入病房及研究室；.11：国家科委、卫生部、医药管理局联合召开了介入医学发展战略研讨会，确立了介入放射学在医学领域的地位，即介入放射学与内科、外科并列为三大诊疗学科；年：国家科委、卫生部联合将介入放射学项目列为“九五”攻关课题；.8.28中国医师协会介入医师分会在中国-沈阳胜利召开；缺陷：基础研究及实验室研究薄弱。
二、导向设备和器材
1.影像监视设备：
直接X线透视：X线穿透人体后在荧光屏上成像的方法，实时显像；是介入放射学传统的、基本监视手段；应用历史最早、范围最广泛。
间接X线透视：将通过人体的X射线通过光电转换器并经摄像系统传递到显示器上成像的方法；其特点是：①使用了影像增强器图像清晰明亮，便于观察，已基本取代直接X线透视；②X线暴线量明显减少，对患者和操作者都带来很大的益处。
数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）：是目前血管系统介人放射学首选的监视方法；是在间接X线透视基础上发展起来的；是影像增强技术、电视技术及计算机技术与常规的X线血管造影相结合的一种新的医学检查方法；DSA是基于顺序图像的数字减影，将未造影的图像和造影图像分别经影像增强器增强，摄像机扫描而矩阵化，经模/数转化成数字化，两者相减而获得数字化图像，最后经过数/模转换成减影图像，其结果是消除骨骼、软组织结构，浓度很低的造影剂所充盈的血管在减影图中显示出来；提高血管显示的清晰度，并减少造影剂用量；使器官、组织及病变血流动力学显示更加清楚。
超声波检查仪：优点是使用方便、实时显像、对人体无伤害，超声探头可以随时变换角度扫查，立体感更强、准确性更高。缺点是容易受到骨气等影响，对脏器的整体观较差。
CT机：优点：病灶显示更加清楚。缺点是费用高，具有放射损伤，不宜首选。
MR机：没有射线损伤，观察范围大。
2.器材：穿刺针、导丝、导管、导管鞘、永久或暂时留置物等。
三、药物和栓塞物质
常用药物：造影剂、血管扩张药物和血管收缩药物、止血与抗凝、溶栓药物及抗肿瘤药物。
1.血管收缩与扩张药物
血管扩张药物：增加被造影血管的血流量，使图像更加清晰；用于出血血管造影：出血影像不明确，应用此类药物显示出血部位；主要药物：罂粟碱（30mg/支）、前列腺素（2mg/支）等。
血管收缩药物：减少或降低动脉血流速度或减少正常组织血流速度；常用于小量消化道出血的造影、治疗或肿瘤栓塞；主要药物：肾上腺素（总量0.3mg/次，≤1mg）、加压素（5mg/次）及血管紧张素（1mg/次+-ml等渗液体缓慢静点，1-10ug/min）等。
2.止血与抗凝药物
止血类药物：多用于防治各种出血；VK3（4mg／次，im）、VK1（10mg／次，im/iv）、止血敏、止血芳酸及鱼精蛋白、凝血酶（50-U／ml，喷雾、口服或灌注）等。
抗凝血药：主要用于血栓性疾病（如深部动静脉血栓、肺血栓及其它)；还用于球囊扩张或留置金属支架后的抗凝治疗；作用：主要是阻止纤维蛋白的形成；常用药物：肝素、华法林（每3日给药一次，成人首剂15mg～20mg，次日5mg～10mg，3日后可给维持量2.5mg～5mg／日）及阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷等。
溶栓药物：主要用于动脉血栓治疗及部分静脉血栓治疗；常用药物：①尿激酶：直接促使无活性纤溶酶原变为有活性纤溶酶，使纤维蛋白水解；②链激酶：先与血浆纤溶酶原结合构成激活剂，再去激活剩余的纤溶酶原为纤溶酶等
3.抗肿瘤药物
作用机制：主要是阻止脱氧核糖核酸（DNA）、核糖核酸（RNA）或蛋白质的合成；直接对DNA、RNA或蛋白质大分子发生作用；通过改变体内激素平衡而抑制肿瘤生长。
分类：按药物来源分六类：即烷化剂、抗代谢药、抗生素、植物药、激素及其它类型；根据药物对细胞增殖周期（G1、S、G2、M期及G0期）不同时相的作用分为两大类：①细胞周期非特异性药物（CCNSA）：主要影响DNA分子的复制或功能，用于增殖细胞群的各期，甚至作用于非增殖细胞。如烷化剂、大部分抗癌抗生素以及糖皮质激素；②细胞周期特异性药物（CCSA）：仅对增殖细胞群的某一期有作用，主要包括作用于S期的抗代谢药以及作用于M期的长春新碱等。
常用药物：环磷酰胺（CTX）-mg，BAI；-氟尿嘧啶（5－FU）；丝裂霉素C（MitomycinC，MMC）、阿霉素（Adriamycin．Doxorubicin，ADM）、表阿霉素（Pharmorubicin，Epirtlbicin，EPB）；足叶乙甙，每次40-80mg，IA；顺铂（顺氯氨铂）（Cisplatin，CDDP），20-40mg，IA、卡铂；性激素、肾上腺皮质激素；免疫增强剂（主动免疫、被动免疫及继承免疫）。肿瘤免疫治疗：被动免疫和继承免疫：是抗血清和免疫细胞或免疫效应因子的传输；主动免疫：利用抗原刺激的方法，促使机体产生免疫反应，以对抗入侵的抗原。特异性免疫疗法：肿瘤抗原激发；非特异性免疫疗法：药物/疫苗激发。
4.栓塞物质：
定义：任何可以使血管闭塞的物质或因素，如无水酒精、热碘油等化学物理因素。栓塞目的：阻断血流，使血管闭塞、血流停止。
栓塞物质分类：生物栓塞物质：自体组织；海绵类：明胶海绵（Gelfoam）、聚乙烯醇（PVA，Ivalon）；簧圈类：不锈钢圈（Steelcoil）、微型铂金丝圈（Microcoil，1-2mm）。①不锈钢圈分为普通、微型和微小钢圈（2mm）；②特点：永久栓塞、定位准确、细导管完成、X线平片随访；可脱落球囊；组织坏死剂：无水乙醇（Ethanol）、5%鱼肝油酸钠（NatriiMorrhuas）；微粒、微球、微囊类：指直径在50～μm大小的颗粒状栓塞剂，用于栓塞毛细血管床或前小动脉。如真丝微粒或线段。①葡聚糖凝胶dextran：是葡萄糖交联聚合而成的珠状颗粒，直径50-μm；②特点：注射容易，不破碎，不结块、栓塞作用持久，制备简单，价格便宜、无抗原性，无局部组织及全身毒性反应。碘油（Lipiodol）可以长期滞留在肝癌等实体肿瘤中起到栓塞和治疗肿瘤作用。中药类：白芨、鸦胆子油微囊；物理因素：电凝法、热对比剂；粘胶类。
四、介入放射学分类
1.按照操作方法分类
穿刺／引流术（PercutaneousPuncture／drainageTechnique）；
灌注／栓塞术（TranscatheterArterialInfusion／embolization）；
成形术（Angioplasty）
其他
2.按照治疗领域分类
血管系统介入放射学（VascularlnterventionalRadiology）；
非血管系统介入放射学（Non－VascularInterventionalRadiology）。
五、临床应用
1.经皮血管穿刺与插管技术（Seldinger技术）：
经皮血管穿刺与插管技术是介入放射学的基础；目的是建立通道（包括血管和非血管通道）；极大多数介入技术必须通过这种通道来完成诊断和治疗过程；器材：穿刺针、导丝、导管鞘/造影导管
2.介入诊治的优点
微创性
可重复性
定位准确
疗效好、见效快
并发症较少
多种技术联合应用、简便易行
目前定位：无孔不入，无所不能，无可替代
3.良性病变的血管造影表现
动静脉狭窄或闭塞
动脉瘤
静脉曲张
深静脉血栓形成
血管畸形
动静脉瘘
4.恶性病变的血管造影表现
肿瘤血管和肿瘤染色
动脉弧形推移
动脉不规则僵直或中断
血管湖或血管池
动静脉分流
静脉癌栓
侧枝供血
5.介入治疗领域：几乎涉及全身各系统
良性病变的介入治疗
①血管狭窄/闭塞---血管内成形术
②动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等
③出血
④其它：TIPS、滤器植入等
肿瘤介入治疗：动脉内灌注/栓塞治疗
非血管性介入治疗：PTCD、腔道成形术、椎体成形术、异物取出等
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