这些诱发因素并不是导致疾病发生的主要原因，因为疾病突然加重或发作的根本原因是机体的组织器官已经存在严重的病理基础，疾病的突然发生是迟早的事。在日常生活或工作中经常有一些诱使疾病突然发作的情况，倘若被保险人投保了保险公司的意外伤害保险，而这种促使疾病发作的诱发因素并不是保险意外伤害事故的近因。
近因与诱因的比较
对损失的作用
近因
诱因
损失的发生
直接作用
诱发或导火索
损失发生的时间、空间
不一定接近
较为接近
损失产生的结果
决定性作用
非决定性因素
案例一：被保险人张某，男，63岁，投保意外伤害保险。因与邻居家的宅基地存在争议发生纠纷，与邻居争吵，情绪激动突然瘫倒，神志不清，医院救治，抢救无效当日死亡。该纠纷经公安部门法医鉴定，被保险人系突发心肌梗塞死亡。心肌梗塞属于心血管疾病，本案中对死亡起决定作用的原因是心脏病，而不是争吵，所以死亡的近因系疾病。情绪激动仅仅是疾病突发的诱发因素，并不是死亡的近因。案例二：被保险人陶某，女，21岁，投保意外伤害保险。在乘坐同事的电动自行车去单位上班途中与一小轿车相碰，从电动自行车后座上摔倒，头部及身体其它部位无任何外伤，医院诊治，当日正常上班。第二天在家中出现抽搐，神志不清，医院救治诊，经头颅CT检查发现为脑室出血，救治无效于次日死亡。经法医鉴定系因大脑血管畸形形成血管瘤破裂出血死亡。从事故的经过或情节来看，虽然有交通事故摔倒史，但头部没有受伤，而血管瘤在医学上是脑血管疾病。脑血管瘤破裂出血出现在摔倒的第二天，从时间角度看与交通事故较为接近，如果从科学的角度来看，脑血管瘤破裂出血与交通事故摔倒并无关联，仅仅是一种巧合。故此案虽然在交通事故后出现脑出血，但其死亡的近因属于疾病，而不是交通事故。三、近因分类在保险实践中，造成损失的原因可能只有一个原因，也可能是多个原因。可能是承保风险，也可能是除外风险或者不属于保险责任的风险。在单一原因造成损失时，此致损的原因就是近因，保险人的责任较易确定。在多个原因情况下，则要考察其内部的逻辑关系。目前国内外，无论是保险理论上还是司法实践中对近因原则的分类基本划为四大类：单一原因、同时发生的原因、连续发生的原因和间断发生的原因。（一）单一原因所致事故事故发生所致损失的原因只有一个，该原因即为损失的近因。如果这个近因属于保险合同中约定的风险，则保险人应对损失负责赔偿。如果近因不属于保险责任范围或属于责任免除，则保险人不予以赔付。在理赔实践中，绝大多数理赔案件的发生均为单一原因产生，例如投保健康保险后因某一疾病住院产生医疗费用而向保险公司申请赔付医疗费用，患病住院是近因；投保意外伤害保险后在保险期间因工作疏忽或突发意外事故导致伤残、死亡等，则突发的意外因素是伤残或死亡的近因。（二）多种原因同时发生所致事故几种原因同时发生的情况下，该事故损失必须归咎于决定性有效的原因，这个原因应具有现实性、支配性和有效性。如果此原因为承保风险，保险人就承担赔偿责任，否则不承担责任。如果存在两个或两个以上的损失原因，它们又同时发生作用，且都是近因，或无法区分哪个才是近因，只能把它们都看成近因时，可能存在三种不同的情况：1、两个近因的性质相同两个近因均为除外责任的，保险人免责；两个均为承保责任的，保险人承担赔偿责任。案例三：被保险人童某某，男，8岁，投保住院补偿医疗保险。保险免除条款中列明因下列情形导致的医疗费用保险公司不承担保险责任：被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；合同生效前遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有的残疾。被保险人因室间隔缺损在上海儿童医学中心住院手术治疗。被保险人所患室间隔缺损属于先天性心脏病，为合同的责任免除情形；同时病史记录被保险人于出生后不久即检查确诊为先天性心脏病，一直在等待择期手术治疗，为投保前已患未治愈疾病。所以被保险人所患疾病既属于先天性畸形免责，亦属于投保前已患未治愈的疾病免责情形，故保险公司可以拒付住院医疗保险金。2、一个近因为承保责任，另一个为非承保责任一个原因为承保责任，另一个为非承保责任，但不是除外责任的情况下，通常保险人要承担全部赔偿责任。案例四：被保险人黄某某，男，53岁，投保意外伤害住院补偿医疗保险（赔付比例80%）；同时投保住院定额给付保险（/日）。被保险人在建筑工地干活时不慎从脚手架上跌下来受伤，医院救治，经检查诊断为腰2椎体压缩性骨折，次日行手术治疗，入院后第四天因咳嗽、发热，诊断为肺炎，予抗感染治疗肺炎10天，累计住院42天，医疗费用八万多元。本案住院治疗42天，其中因肺炎住院治疗10天。腰椎骨折的近因系因意外伤害导致，属保险责任，而肺炎为自身疾病，不属于保险责任。尽管肺炎住院不属于保险责任，但被保险人因骨折住院的天数与肺炎无关，即使没有发生肺炎，其仍然住院42天。故保险公司应向被保险人给付42天的住院津贴，而不是要减去肺炎住院10天。而对意外伤害医疗保险金时应将肺炎的费用予以扣减后理算赔付。需要注意是意外伤害与疾病共存的情况也不能一概而论，如果被保险人因意外伤害住院过程中发生较为严重的疾病导致住院天数显著延长，即住院津贴的近因尚有疾病因素，则应另当别论。3、一个原因为承保责任，另一个原因为除外责任。此类情形较为复杂，又要区分两种不同的情况（1）两个原因同时发生作用，并相互依存。两个原因同时发生作用并均为近因，如果一个为承保责任，而另一个为除外责任，这两个原因又相互依存，任何一个原因不能单独造成损失，此时除外责任优于承保责任，保险人免责。案例五：被保险人王某，男，52岁，投保住院补偿医疗保险；同时投保住院日额津贴保险（元/日）。投保时保险公司对被保险人进行体检，发现被保险人有下肢大隐静脉曲张，承保时予特别约定：因下肢静脉曲张及其并发症住院治疗产生的费用本公司不承担保险责任。被保险人在单位下楼梯时，不幸崴伤左脚踝，到医院诊断左腓骨骨折，予石膏固定，回家休息。六天后逐渐感左腿肿胀、疼痛，医院就诊，经医生检查诊断左下肢深静脉血栓形成，左下肢大隐静脉曲张，合并深静脉瓣不通畅，左腓骨骨折，予住院治疗，共住院48天，住院医疗费用四万余元。本案被保险人崴伤踝部，通常在门诊予石膏固定后回家休息即可以康复，无需要住院。其住院的原因是静脉血栓形成，血栓形成的原因是大隐静脉曲张多年合并有深静脉瓣不通畅，休息过程中肢体活动较少，血液流通不畅导致静脉血栓形成。从形成血栓的原因来看如果没有外伤，则被保险人不会减少下肢活动，血栓形成的可能性就小。另一方面，如果没有下肢血管疾病，尽管因外伤休息，也不会导致血栓形成。所以外伤与疾病互为依存是导致住院的原因。此时根据承保特别约定属合同的特约责任免除范围，保险人应予拒赔住院医疗及住院津贴保险金。另一方面，从住院治疗的目的性来看，住院是为了治疗深静脉血栓，而不是骨折，同样属于合同特别约定的责任免除。（2）两个原因同时发生作用，但相互独立。两个原因同时发生作用，但相互独立，无论哪一个原因在没有另一个原因的情况下都会造成损失，此时，保险人应对全部损失承担赔偿责任。（三）多种原因连续发生如果损失的发生是由具有因果关系的连续事故所致，保险人是否承担赔付责任，要区分两种情况：第一，如果这些原因中没有除外风险，则这些保险风险即为损失的近因，保险人应负赔付责任。第二，如果这些原因中既有保险风险，又有除外风险，则要看损失的前因是保险风险还是除外风险。如果前因是保险风险，后因是除外风险，且后因是前因的必然结果或合理的延续，则以前因为近因。也就是说前因与后因之间存在因果关系，后因仅是前因作用于保险标的因果链条上的一个环节，或者后因在前因与损害结果之间的一个桥梁，如果前因属于承保风险，则后因不论是否是承保风险，保险人均要承担责任。如果前因不是承保风险，保险人也不承担责任。相反，如果前因是除外风险，后因是保险风险，且后因是前因的必然结果，则保险人不承担赔付责任。案例六：被保险人李某，男，45岁，投保人身意外伤害保险。李某驾驶摩托车与一小轿车相撞，摔倒在道路中间，摔倒的瞬间刚好有一正常行驶的货车从其身上辗压通过，当场死亡。公安交警大队认定被保险人无机动车驾驶证驾驶机动车，负同等责任；认定小轿车驾驶员与货车司机负同等责任。意外伤害保险的责任免除条款约定：被保险人无有效驾驶证，或驾驶无有效行驶证的机动车或酒后驾驶机动车辆均作责任免除。本案如何认定死亡的近因，是否属于除外责任是保险公司是否赔偿的关键。被保险人死亡的近因是什么？表面来看因交通事故死亡，但连续发生两次伤害，到底是哪一次的伤害导致其死亡公安部门也无法确认。从事故发生的情境来分析有两种可能：第一种情况，驾驶摩托车与小轿车相撞后当即倒在道路中间，此时可能已死亡。第二种情况，摩托车与小轿车相撞摔倒后受伤不严重，没有生命危险，其死亡系被货车辗压死亡。如果属于第一种情况，死亡的近因系无机动车驾驶证驾驶摩托车发生交通事故，该近因属于保险条款的责任免除范围，故应拒付。如果系第二种情况，那么第二次伤害与第一次伤害是否有关联？从逻辑分析应当有关联，即如果没有被突然撞倒躺在道路中间，一般正常行驶的货车不会将其辗压。摔倒是辗压发生的前提，没有第一次摔倒就不会发生第二次的辗压。从近因原则分析，被保险人的死亡无论是属于第一种情况还是第二种情况，其死亡均与无机动车驾驶证驾驶机动车有关，故保险事故发生的近因属于保险条款的责任免除范围，保险公司应予拒付。案例七：被保险人顾某某，男，47岁，投保人身意外伤害保险。驾驶摩托车发生交通事故受伤，医院救治，诊断左股骨干骨折，左胫腓骨骨折，予住院治疗。次日进行手术治疗，术后生命体征平稳良好。手术后第三天突然出现呼吸困难，予持续抢救一天，抢救无效死亡。死亡后家属认为医方在医疗过程中有过错导致被保险人死亡，与医院产生医疗纠纷，经医疗事故鉴定委员会鉴定被保险人系脂肪滴肺栓塞死亡，医疗过程中无过错，不属于医疗事故。后受益人向保险公司申请理赔意外伤害保险金。本案下肢多发骨折为车祸受伤导致，但其死亡原因为肺栓塞，是否与交通事故有关？肺栓塞既可由疾病造成也可以由意外伤害造成，而本案经鉴定为肺栓塞的栓子是脂肪滴，而脂肪滴的来源则系因骨折后骨髓腔中的脂肪随骨髓血管窦状隙或静脉进入血液循环引起肺血管栓塞，导致死亡。虽然因肺栓塞死亡，表面看似与交通事故无关，但从近因原则分析，肺栓塞的原因是交通事故骨折导致，所以其死亡的近因仍为意外伤害，保险人应按约定给付意外伤害保险金。（四）多种原因间接发生造成损失的风险事故先后出现，但前因与后因之间不相关联，即后来发生的风险是另一个新爆发而有完全独立的原因造成的，而不是前因造成的直接或自然的结果。这种情况的处理与单一原因的处理原则相同，保险人的赔偿责任仅取决于各个保险事故是否属于保险人的责任范围。案例八：被保险人蔡某，男，57岁，年1月5日投保重大疾病，保额6万元，重大疾病包含恶性肿瘤、脑中风后遗症等十种疾病。责任免除条款第四条为被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。年2月16日驾驶摩托车与他人小轿车发生碰撞受伤，送医院救治诊断右胫腓骨骨折，予住院治疗。交通事故经公安部门认定被保险人系酒后驾驶，负主要责任。车祸发生的次日行骨折内固定术。手术后第15天住院期间出现左侧肢体无力、麻木，伴有言语不清，经检查为右侧梗塞。六个月后经司法鉴定所鉴定左侧肢体偏瘫，符合中风后遗症。虽然酒后驾驶机动车属合同的责任免除，但本案被保险人住院过程中患脑梗塞，而脑梗塞为脑血管疾病，与交通事故无关，本案酒后驾驶摩托车不是保险事故（中风后遗症）的近因，故保险公司应当赔偿被保险人重大疾病保险金。案例九：被保险人李某，男，53岁，投保意外伤害保险。因驾驶二轮摩托车与一小轿车相撞受伤，医院救治，诊断为第3、7肋骨骨折、脾破裂、高血压。车祸发生的当日予行脾脏切除术。住院第七天出现口角歪斜，右侧肢体无力，经头部CT检查发现为右脑大面积梗塞。经司法鉴定所鉴定，脾破裂行脾切除鉴定为八级伤残；脑梗塞运动性失语鉴定为六级伤残，故向保险公司申请意外伤害伤残保险金。此案从近因原则来分析，脾脏破裂切除的原因是身体受到撞击所导致，车祸是脾破裂的直接原因，脾切除评为八级残的近因是车祸。而脑梗塞是脑血管疾病，高血压、脑动脉硬化是脑梗塞发病的疾病基础，与车祸无关联。所以从近因原则考虑应仅给付脾切除的八级伤残保险金，而对于脑梗塞导致的六级伤残不属于意外伤害保险的保险责任范围案例十：被保险人刘某某，女，78岁，参加农村小额意外伤害保险（含伤残和身故责任）。因在自家附近行走不慎摔倒，左股骨颈骨折，医院救治，予作手术治疗。住院过程中同时诊断有高血压、冠状动脉硬化性心脏病、肺气肿等疾病，住院21天出院。六个月后在家中死亡，死亡原因为脏器衰竭。本案中股骨颈骨折的近因为意外摔倒，但其死亡的近因则系疾病死亡。股骨颈骨折一般可以评为九级伤残，故可以参照其伤残程度给付相应伤残保险金，但意外伤害死亡保险金不属于责任范围。（注意案例十与案例七的区别）综上案例，近因原则在单一原因的事故中对近因的判断并不复杂，但风险事故的发生过程中存在或合并有多个原因时，在实践中判断近因却并不容易，要从几个原因中找出近因有相当难度，思维方式的不同和专业水平的高低有时会作出不同的判断。其难度在于对近因的分析和判断，尤其要注意“多因连续”与“多因间断”的区别。通常认定近因的方法有两种：顺推法和逆推法，此法简便、明了，比较通行。顺推法：从事件链上第一个事件开始，按照逻辑推理，问一下事件可能是什么，如果答案是最初事件导致了第二事件，第二事件又导致第三事件……，如此推理，导致最终事件。那么最初事件就是事故结果的近因。如果某一过程的某一阶段的两环节之间没有明显联系，那么事件链就会中断，则初始原因不是近因。以案例七为例：车祸--骨折--脂肪滴--栓塞--死亡死亡的近因为车祸。以案例十为例：车祸--骨折≠高血压、冠心病、肺气肿--死亡死亡的近因不是车祸。逆推法：从事故的结果向前推，逐步推理寻找造成结果的原因上一原因，如果事件链不中断，则最初事件原因即为近因。若逆推中出现中断，则其他原因是导致损失的近因。四、近因原则应用注意事项1、正确判断保险事故发生的近因，不能将简单地将因果关系、近因和诱因混为一谈。只有造成损失的近因属于保险责任才是赔偿的依据。2、对于保险事故的发生存在多种因素的应当认真疏理事故中各种因素，并对每种因素进行具体分析，通过逻辑推理，最终确认造成损失的近因。3、专业问题要用专业知识来分析。确认保险事故的近因不能看事件的表象，而要分析事故的根本原因。人身保险中产品可谓多样性，各种保险产品的保险责任不尽相同，同样的事故由于险种责任不同，理赔结论就可能不同。且人身保险相当多的情况要涉及到医学知识，而医学问题是一门专业性极强的学科，对于一些问题如果有疑问或不能判断的，应向有关专业人士咨询或通过鉴定的方法，来确认造成损失的近因。作者单位：中国人寿江苏省分公司原文刊于《江苏保险》年第7期江苏省保险学会研究服务
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