多螺旋CT血管成像技术
多螺旋CT肝脏、胰腺及脾循环血管成像能够勾画出血管的解剖，显示脏器实质病变。对于术前计划和肿瘤分期有重要提示作用。随着现代多螺旋CT扫描机的出现，我们可以做到快速多期相采集腹部器官，在某一个增强的期相做到二维和三维图像显示。一般来说，快速薄层面采集和延迟扫描构成了CT血管成像优化扫描方案的关键组成部分。
技术因素：扫描前20-30分钟内让患者饮水-ml，可以使胃和十二指肠快速扩张，扫描前即刻再喝-ml水。水是较好的透X光对比剂。
肝脏扫描期相：使用对比剂团注触发扫描方法，于腹主动脉峰值CT值达到HU后15秒开始扫描动脉期，门静脉期常于打药后55-70秒开始扫描，延迟期一般在秒后扫描。
胰腺扫描方案：为了对胰腺癌进行准确检查和分期，需扫描双期，即胰腺实质期（打药后40-50秒）和门静脉期。前者还可以显示胰腺的动脉解剖，而门静脉期可显示静脉血管解剖和肝实质病变。
双能量CT和低千伏峰值成像：通过使用80和kVp两种能量扫描成像可以获取组织成分信息和高分辨能力的增强表现。在单一一次扫描中，使用两种能量成像，既减少了辐射剂量，又可以减少对比剂使用量，并且可以获取平均权重图像（WAIs）用以优化对比、提高增强能力、降低噪声和减少伪影。而血管成像质量在低kVp扫描数据中会更好。
双能量CT图像重组和后处理技术：双能量扫描主要是基于被扫描物质的衰减值差异，以及在不同能量水平扫描中出现的衰减值变化，从而鉴别物质中不同组成成分。双源双能量CT中，使用碘、软组织和脂肪三种组织成分算法分离出各成分图像。而单源双能量CT使用碘和水两种材料成分算法。双能量技术可以通过重建虚拟平扫图像来降低有效辐射剂量。同时，碘图源于扫描材料的组成成分，可以得出其中的实际碘含量，每个体素中碘含量被定量计算出来，这样就可以检测很少量的增强。虚拟单色图像（VMC）也可以从材料特异性算法中创建出来，低能量的VMC图像能获取较大的碘密度值导致更好的组织间对比增强，其代价为更高的噪声。
动脉解剖
肝脏和胰腺的血管解剖决定着能否进行肿瘤病变的外科手术治疗。而且，由于原发性或转移性肝脏恶性肿瘤越来越多地使用微创的血管介入治疗，而多螺旋CT血管成像是准确评估肝脏动脉解剖的重要方法，所以对于介入放射学医生和外科医生来说，熟悉动脉血管的解剖变异非常重要，可以避免手术并发症。
腹腔动脉干：首先发出胃左动脉，然后再分为肝总动脉和脾动脉，70%的人是这种走行类型，也可出现腹腔动脉干远端直接三分叉的变异。
肝脏的动脉：肝总动脉起自腹腔动脉干，发出胃十二指肠动脉后，走行于肝门区成为肝固有动脉，后者在肝内分为肝右、中和左动脉。肝总动脉的变异很少，仅占4%，可以起自肠系膜上动脉或直接起自腹主动脉。肝脏动脉系统中最常见的变异是肝右动脉起自肠系膜上动脉，约占18%，其次为肝左动脉起自胃左动脉。
胰腺动脉解剖：胰背动脉和胰大动脉均起自脾动脉，它们也发出分支供应胰尾部血供。胃十二指肠动脉分出胰十二指肠前上动脉，它与胰十二指肠下动脉汇合，形成动脉弓，围绕着胰头和钩突。
脾动脉：脾动脉是腹腔动脉干最迂曲、最大的分支，直径大约6-10mm，平均长度13cm。脾动脉起源异常极其少见。在脾门区，脾动脉分为上支和下支，以上支为主导。脾动脉首先发出胰背动脉，然后发出胰大动脉，两者均起自脾动脉中部。
静脉解剖
门静脉解剖：门静脉主干分为左右门静脉分支，门静脉右支分为前后两支，其中右前分支为V和VIII段供血，右后分支为VI和VII段供血。门静脉肝内分支变异主要有Z形变异和三分叉变异。
肝静脉解剖：常见解剖为三支肝静脉汇入下腔静脉，肝右静脉引流V~VIII段血流，肝中静脉引流IV、V、VIII段血流，肝左静脉引流II和III段血流。
肝脏多螺旋CT血管成像
肝移植术前评价：多螺旋CT血管成像是肝移植外科手术评价供体肝脏的一线成像方式。成年-成年移植的供体肝脏成像中，必须仔细辨认肝中静脉的位置和走行，因为它是沿着胆囊窝进行典型肝切除的平面，约在肝中静脉右缘一厘米处。肝中动脉给IV段供血，也包括在肝切除的平面内，其走行和起源也应在术前准确评估。有一种解剖变异，即肝中动脉起自肝右动脉，一定要引起外科重视，因为这样的走行会横跨肝切除的平面。
肝移植术后评价：肝移植后，多螺旋CT血管成像能够显示和评价肝动脉的并发症包括动脉栓塞、动脉夹层、血管狭窄和假性动脉瘤形成。
肝动脉栓塞：这是肝移植后最常见的血管并发症，如未能发现动脉栓塞，将会引起胆道缺血、坏死、胆脂瘤、脓肿以及爆发性肝坏死和移植肝的功能衰竭。如果超声检查发现没有肝动脉血流，需想到动脉栓塞的可能性，并应立即做CT血管成像或MR血管成像、甚至插管介入造影进行进一步评价（图1）。
图1:64岁男性，原位肝移植术后10天，出现肝动脉栓塞横断面（A）和冠状面动脉期CTA图像显示肝动脉突然中断（白箭），外科取栓术后的动脉造影图像显示肝固有动脉多发局限性狭窄（黑箭）。
肝动脉狭窄：肝动脉狭窄最常发生于肝移植后三个月内，好发于血管吻合处。肝动脉狭窄可以导致移植肝的功能不全，肝动脉栓塞等情况。当使用CT血管成像早期诊断后，常可通过经导管血管成形术或外科重建得以成功治疗，从而避免再次移植。
肝动脉的动脉瘤：肝动脉瘤的发生率仅次于脾动脉瘤，是第二常见的腹腔动脉的动脉瘤。如果动脉瘤没有发生破裂，常无症状，男性好发。CT成像中，最重要的是辨认是否存在血管解剖变异，尤其是计划进行血管内或外科介入治疗的病例。
肝癌：肝细胞癌最常发生于肝炎和肝硬化的患者中，但仍有22%的美国肝癌患者不继发于肝硬化，这种肝癌在病理上常为中或高分化。美国器官获取和移植网络（OPTN）的肝硬化患者中5级病变和影像学中HCC相匹配。使用双能量CT进行CT血管成像评价HCC有几重优势，包括作为多血供肿瘤其80kVp扫描增强能力超过kVp的扫描，且辐射剂量较低；低能量VMC图像增加了多血供肝肿瘤和邻近正常肝组织的对比噪声比；射频治疗后消融带的显示在碘图中效果优于混合的VMC图像（图2）。
图2：62岁患者的增强双能量CT图像显示肝II段HCC，A为kVp单能量CT图像，B为50KeV虚拟单色图像，C图为材料密度碘图。图中可见与常规单能量扫描图像比较，在低KeV图像和碘图中显示碘密度增高以及较高的影像对比。
脾血管CT成像
脾动脉瘤：是最常见的腹腔内动脉瘤，典型者无症状，常在影像检查中意外发现（图3）。女性更好发。大于2厘米的脾动脉瘤由于有破裂出血的风险，需要进行血管内介入治疗或外科修补。脾动脉瘤常呈囊状，好发于脾动脉远端、或中远段的分叉处。多产妇及门静脉高压患者好发脾动脉瘤，这是由于激素变化导致的血管内膜增生，随后形成动脉瘤。
图3:54岁女性脾动脉瘤患者多平面最大密度投影图像（A-C）显示脾门区动脉瘤及附壁血栓，以及边缘钙化，图D为三维容积再现图像。
胰腺血管CT成像
胰腺导管腺癌是很高致死率的恶性肿瘤，CT能够提供分期信息（图4），从而确定是否具有手术治疗机会，多螺旋CT血管成像对于手术可切除性可以达到89%的阳性预测值。获得高对比噪声比和病变显示的显著性对于胰腺癌分期很重要，因为胰腺癌在CT上常常不明显，有些病例肿瘤与正常胰腺呈等密度而难以发现。80kVp的低能量配合较高的管电流可以得到比较高的胰腺-肿瘤对比噪声比。基于CTA检查中胰腺癌影像学特点，肿瘤可分为可切除、边界线可切除和不可切除三类。
图4:65岁男性胰头钩突部进展性胰腺癌患者，CT血管成像显示分期情况。横断面及冠状面的动脉期及门静脉期图像显示肿瘤包绕腹腔动脉干和肝总动脉（A-C,白箭）,横断面及冠状面的动脉期及门静脉期图像显示肿瘤包绕肠系膜上动脉和肝总动脉（D-F，黑箭）。
多血供胰腺肿瘤：多血供胰腺病变的鉴别诊断包括原发性神经内分泌肿瘤、转移瘤、胰腺内副脾以及血管性病变，比如脾动脉的动静脉瘘和动脉瘤。神经内分泌肿瘤虽然发生率不高，但仍是最常见的胰腺多血供肿瘤，小的功能性肿瘤常强化较均匀，而大的无功能肿瘤常不均匀，并出现坏死。CT扫描中使用胰腺扫描方案很重要，可以评价胰腺原发肿瘤，并对肝脏转移性病变进行显示。
胰腺转移瘤：胰腺转移瘤并不常见，其原发肿瘤可能来自肾、甲状腺、肺、乳腺，包括黑色素瘤也可以转移到胰腺。胰腺转移瘤可以侵犯导管上皮，导致导管扩张，很像胰腺癌。肾癌是最常见的形成孤立性胰腺转移瘤的原发性肿瘤，其胰腺转移灶常明显强化，延迟期廓清（图5）。如果只看增强表现，确实无法鉴别是转移瘤还是多血供的神经内分泌肿瘤。
图5:74岁女性肾细胞癌病史患者横断面（A-C）和冠状面动脉期图像（D-F）显示转移性病变累及胃大弯、左肾上腺和胰腺。
胰腺炎的血管并发症：急性胰腺炎比较严重时，胰蛋白酶自身消化能力不止限于胰腺实质，可能会导致血管性并发症和出血。文献报道慢性胰腺炎比急性胰腺炎更易于发生血管性并发症。门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉都可以发生血栓，或单独发生，或几个血管合并发生均可出现。孤立性脾静脉栓塞最常见，其好发于出现胰周积液的急性坏死性胰腺炎患者。如不能及时准确诊断血栓形成，可能会出现胃静脉曲张，肠系膜上静脉阻塞所致小肠坏死。
虽然直接的血管损伤较少见，但它会导致假性动脉瘤形成，甚至动脉破裂，出血进入胃肠道。假性动脉瘤形成是胰腺炎严重并发症，CTA显示局部囊袋状突出，常起自胰腺坏死区的受累动脉。急性胰腺炎继发的假性动脉瘤形成位置好发顺序是脾动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉、肝动脉和胃左动脉。CT血管成像可以准确诊断动脉损伤，并显示假性动脉瘤的累及范围和瘤内的栓塞程度。
总之，肝脏、胰腺和脾循环的CT血管成像是非常有效的无创性影像检查方法，可以显示复杂的血管解剖、变异，以及脏器的实质病变。而较新的影像学技术，如双能量CT，可以增加对比分辨力，利用更少的辐射剂量提高诊断能力。
本文来源：PriceM,PatinoM,SahaniD.ComputedTomographyAngiographyoftheHepatic,Pancreatic,andSplenicCirculation.RadiolClinNorthAm.Jan;54(1):55-70
本文编译：张医院
来源：医学影像人
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心内科满布诊断陷阱，如何巧妙避开？
现代医学对于疾病治疗已有一套可遵循的临床流程，诊断环节就成了提高风险性极高的疾病预后的一道重要关卡。对于心血管常见的旋风杀手，需做到慧眼识病，该出手时就出手。
在允许的时间内获取全面信息。病史，查体及辅助检查，尽可能提高诊断准确率。
一、以剧烈胸痛为首发症状
这时应警惕两个最危险的心血管疾病---心肌梗死和主动脉夹层，危险性就不言而喻了，相比之下主动脉夹层来得更加凶猛。虽然症状都是剧烈胸痛，有些情况下两者的确难以鉴别，但还是可以从病史询问、体检及辅助检查中摸到蛛丝马迹。
（一）病史采集
1.既往史：多有心绞痛发作史---心肌梗死，起病前少有胸痛症状---主动脉夹层
2.现病史：发病时血压降低---心肌梗死，发病时血压多不降反升---主动脉夹层
（二）体格检查
1.视诊
虽症状均为剧烈胸痛，但疼痛的程度、部位、表现、转移性疼痛还是有差异的。
胸痛程度：阵发性胸痛转为持续性胸痛---心肌梗死，胸痛症状一出现即达到顶峰---主动脉夹层
胸痛部位：主要在前胸---心肌梗死，主要在胸背部---主动脉夹层
胸痛表现：主要是压榨样闷痛，大汗淋漓，疼得不敢动或不想动---心肌梗死，主要是撕裂样疼痛，多无法忍受，辗转反侧，极为烦躁---主动脉夹层
转移性疼痛：神经系统（昏厥、偏瘫）、泌尿系统（腰痛、血尿）等其他系统症状更应支持主动脉夹层。
顺便提醒一句，对一过性意识障碍后胸痛患者，应考虑主动脉夹层。当主动脉夹层累及神经系统时，首发症状多为晕厥及意识障碍等，易误诊为脑血管疾病。
2.触诊
手指触诊：疼痛加重，且明显感觉是表皮疼痛，带状疱疹可能性大，尤其在疱疹未出现前易误诊为心绞痛。
测血压、摸脉搏：主动脉夹层两侧肢体血压及脉搏明显不对称。
3.叩诊
基本可以忽略，除了叩诊呈鼓音的气胸。
4.听诊
如果有丰富的临床经验，心脏听诊这时可能派上用场，第一心音减弱可能是心肌梗死，主动脉瓣区舒张期吹风样杂音可能是主动脉夹层。呼吸音微弱、无力，要考虑心包压塞。
（三）辅助检查
1.心电图：心梗患者心电图有特征性动态改变，ST段抬高，T波倒置；正常者多为主动脉夹层；普遍导联全抬高，就要考虑心肌炎。
顺便提醒一句，心电图提示下壁心梗时，还应考虑心梗合并主动脉夹层的可能性，可能是主动脉撕裂漂浮的内膜片堵塞住右冠脉导致下壁心梗。
2.心肌酶：虽诊断心梗的特异性高，但前4小时可能并不出现上升。
3.超声心动图：发现主动脉夹层简单有效的方法。
4.增强CT：高度怀疑夹层时直接上。
二、以突发上腹部疼痛伴恶心呕吐为首发症状
（一）病史采集
1.既往史：高血压病史考虑主动脉夹层，特别是年龄40岁以上。既往有胆石症，大量饮酒、暴饮暴食，经历过手术或创伤考虑急性胰腺炎。
2.现病史：询问患者是否有心慌，胸闷，呼吸困难等心血管疾病症状。
（二）体格检查
1.视诊：观察患者的反应，主动脉夹层的疼痛为撕裂样，患者一般坐立难安，极为烦躁。
2.触诊：腹膜炎体征（腹痛、压痛、肌紧张及反跳痛），无法排除主动脉夹层的可能性。
3.叩诊：肠胀气鼓音，腹腔有渗液浊音，对急性胰腺炎的诊断有一定参考价值。
4.听诊：如果你经验丰富，主动脉瓣区舒张期吹风样杂音会帮你初步判断是否存在主动脉夹层。
（三）辅助检查
1.血淀粉酶：无法排除主动脉夹层（夹层扩展剥离可导致胰腺缺血坏死）。
2.常规心电图：是常规手段。
3.主动脉增强CT：高度怀疑夹层时。
4.胸腹部增强CT、MRI：排除急性胰腺炎。
三、以胸闷、胸痛、晕厥等非特异性表现为首发症状
哪些容易想当然的症状、体征及辅助检查结果？
1.症状：劳力性呼吸困难(憋气或胸闷)、胸痛，一般会想到心绞痛。
2.体征：发热、心动过速及各种心律失常，一般会想到心肌炎；颈静脉怒张、肺部湿啰音、下肢水肿一般会想到心力衰竭。
3.辅助检查：心电图示窦性心动过速、T波倒置。心脏超声示右心房室增大、肺动脉压增高,血气分析示氧分压低,一般会想到心肌病、肺心病；心肌酶及肌钙蛋白T升高，一般会想到心内膜下心肌梗死。
但是，是否遗忘了容易被误诊的肺血栓栓塞症（PTE）。PTE典型三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)在临床上并不多见。
那么，如何在问诊、查体及辅助检查中抓住疾病的蛛丝马迹？
（一）病史采集
患者以胸闷、胸痛、晕厥等表现就诊，需询问是否有患肢疼痛或压痛，考虑年龄（高龄患者更易发生PTE），询问近期是否有骨折、创伤、手术史、口服避孕药等，是否有恶性肿瘤。
（二）体格检查
注意观察是否有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、周径增粗等，考虑PET的可能性大。
（三）辅助检查
1.心电图：PTE典型表现为1导联S波，3导联Q波和T波,但不超过一半。更多的是V1～4的T波改变和ST段异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波等非特异性的心电图表现。
2.D-二聚体：作为首选的筛选试验。
此外，血气分析能起到辅助诊断的作用。胸片对提供疑似PTE线索和除外其他疾病也有一定的作用。
四、病程中反复出现发热、关节痛
出现ST-T变化，CK-MB、cTnI增高，UCG、ECG改变时，想着一定是心血管疾病无疑了，但是不要忽视对病情发展的掌握，如在病程中反复出现发热、关节痛，不要忽略系统性红斑狼疮的可能性。反复询问家族史，并检查自身抗体。
来源：医课室
作者：小燕儿
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