病史
老年女性，70岁，因头痛头晕伴恶心呕吐1月加重1周入院。无肢体乏力、麻木及行走不稳病史，无癫痫或大小便失禁。无发热、咯血，否认结核、伤寒、血吸虫等病史。神经系统体征阴性。胸部CT提示两肺慢支改变，两侧胸膜反应。头颅CT提示右侧小脑半球大片低密度病灶，头颅MRI检查提示右侧小脑占位伴大片水肿，增强后病灶大小约3.2×2.2×3.6cm，考虑恶性肿瘤可能大。
图1头颅CT平扫提示右侧小脑半球低密度占位，四脑室受压。
图2头颅MRI右侧小脑半球T1WI高低混杂信号，T2WI高信号，周围水肿带明显，增强可见环状强化，四脑室受压变形。
治疗过程
根据病史及影像学检查，术前拟诊“右侧小脑半球占位，：恶性肿瘤可能”。因患者以进行性加重的颅内压增高为主要症状，影像上有高度疑似恶性肿瘤，故在完善检查后在全麻行开颅手术切除肿块。术中见肿瘤组织色灰白，与小脑边界欠清，质地软、脆，因基本无血供故极易分离切除，周围脑组织水肿明显，分块全切出肿块。因朮中发现病灶基本无血供，朮中临床印象不像恶性肿瘤。
术后予以常规头孢菌素预防感染24小时，甘露醇脱水降颅压及支持治疗。患者术后第6天出现38°高热，予以舒普深抗感染治疗。术后第8天病理报告提示隐球菌性肉芽肿，镜检见大量隐球菌，周围胶质细胞增生，较多淋巴细胞浸润。特殊染色：AB-，PAS+。免疫酶标：CK7-,CK20-,EMA-,CEA-,CDX2-,P53-,Ki阳性细胞1%(图3)。
图3HE染色：肉芽肿切片镜检见大量隐球菌（黑箭头）及淋巴细胞浸润（白箭头）。
根据病理结果改为二性霉素B及大扶康抗真菌治疗，术后第8天尿常规镜检见满视野真菌，术后第8天腰穿见脑脊液清亮，无色透明，潘氏试验（++），WBC10×10^6/L，真菌涂片见大量真菌孢子及菌丝，并予以腰大池引流治疗。
讨论
中枢神经系统隐球菌感染概况
诊断困难
本病起病慢，病程较长，容易误诊。高热，颅高压症状，脑膜刺激征阳性及脑脊液提示蛋白、细胞水平升高等均可提示颅内感染性诊断，由于这些表现为非特异性，临床容易与结核性脑膜炎混淆，并不能作出颅内真菌性感染的诊断。脑脊液真菌培养是最可靠的诊断依据，脑脊液乳胶凝集试验可以提高隐球菌感染诊出率;此外，脑脊液墨汁图片染色可能受检验者技术水平的影响，脑脊液菌体计数较为可靠。
然而肉芽肿型脑隐球菌感染者，不一定有发热史，其脑脊液检验培养结果可能并无阳性发现，隐球菌性肉芽肿的确诊还需组织病理化验。如有肺部隐球菌感染病史高度提示CNS隐球菌感染。脑MRI表现并不典型，常被误诊为脑胶质瘤等。但典型胶状假囊肿、增强后“串珠征”和“葡萄征”等，为脑膜脑实质同时受累后的较典型表现。磁共振波谱分析、灌注成像、弥散序列等有助于肉芽肿病灶与恶性肿瘤的的鉴别诊断，本例病例术前如行核磁共振波普分析，可能会提示非肿瘤样病变，但因患者以进行性颅内压增高起病，手术切除病灶降低颅内压可能仍是首选治疗选择。术后尿常规发现大量真菌，如术前尿常规有类似发现，则为术前的鉴别诊断提供重要参考依据，但本例患者术前未遵医嘱检查尿常规。
易感性高，死亡率高由于脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌的生长，因此，隐球菌与中枢神经系统有高度亲和性。脑隐球菌性肉芽肿最早在年由Lacount报告，常见于大脑、小脑、中脑及脊髓。好发于免疫力低下者和艾滋病患者，在免疫抑制患者中隐球菌感染发生率为5%~10%，在AIDS患者中发生率可高达30%。但也有近30%患者无基础疾病，正常人群发病率约为十万分之一。脑隐球菌性肉芽肿误诊率高，死亡率高，年华西医科大学神经外科李能德等报告7例新型隐球菌性脑肉芽肿，6例早期误诊为结核性脑膜炎，死亡6例，存活1例为术前误诊为脑肿瘤的患者，术后予以二性霉素B治疗治愈。近10年国内共报告7例隐球菌性肉芽肿资料。
治疗方案
中枢神经系统隐球菌感染治疗目标，包括消除或减轻临床症状，如发热头痛、精神症状、颅内高压等；治愈感染，清除脑脊液中隐球菌；预防CNS后遗症，如颅神经麻痹，听力丧失和失明。
对于单纯隐球菌行脑膜炎、脑膜脑炎仍以药物治疗为主，二性霉素B联合氟康唑或伊曲康唑治疗，二性霉素诱导至少8周，抗真菌治疗至少12周。
虽然绝大多数脑实质隐球菌性肉芽肿对抗真菌反应良好，但是直径3cm、位置表浅、有占位效应引起的颅高压，建议手术切除，术后辅以抗真菌治疗，必要时辅以腰穿间断放脑脊液或腰大池引流。本例患者以颅内压增高起病，影像表现高度疑似恶性肿瘤，选择手术切除病灶是正确的。如术前尿常规发现真菌，或术前行核磁共振波普分析提示非肿瘤性病变，或术中行快速冰冻病理检查，或许可以更早期提示真菌感染的诊断，更早期使用抗真菌药物。
冬雷脑科医生集团简介
冬雷脑科医生集团是脑神经外科、神经介入专家组成的医生团队，擅长脑血管病、脑肿瘤的介入栓塞及显微外科治疗。
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盖延廷大夫简介
医院神经外科研究生毕业。
冬雷脑科医生集团神经外科核心专家，长期担任神经外科专家宋冬雷教授的第一助手，脑动脉瘤、脑血管畸形、脑脊髓肿瘤等治疗经验丰富。其中脑动脉瘤的pipeline密网支架治疗、覆膜支架技术及应用pressurecooker技术治愈性栓塞脑动静脉畸形的治疗效果处于国际领先水平。
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