昨天，我们为您送上了病例：抗血小板治疗“停用”时难，“续”亦难（点击查看）。结合本例急性心肌梗死抗栓治疗合并脑出血的病例，我们邀请了首都医科医院陈步星教授发表了点评。
脑出血风险因素
抗血小板药物在预防动脉粥样硬化性心脑血管疾病中的地位毋庸置疑，尤其对于急性冠状动脉综合征及冠状动脉置入药物洗脱支架的患者，国内外指南均推荐使用DAPT药物至少1年。然而，长期的DAPT在更多减少支架内血栓与主要心血管事件发生的同时，也会伴随相关出血事件发生率的增加，并且DAPT的出血风险比单用阿司匹林明显提高。
在各种类型出血事件中，脑出血发生率相对少见，仅为0.2%～0.4%，但脑出血往往是致命性出血。因此，临床上在使用DAPT药物时，经常对患者进行出血风险评分，常用评分系统有CRUSADE、TIMI、GUSTO和HAS-BLED。
现有资料显示如下因素容易发生脑出血：①未良好控制的高血压；②先天性脑血管畸形或动脉瘤；③血液病；④脑外伤；⑤抗栓或溶栓治疗；⑥淀粉样脑血管病；⑦特异性动脉炎、真菌性动脉炎、烟雾病；⑧颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等；⑨其他原因不明。
DAPT相关脑出血的治疗决策
本例患者诊断为急性冠状动脉综合征，并接受急诊介入治疗，置入药物洗脱支架，按照现有指南行DAPT至少1年。回顾病史，患者除高血压之外并无其他出血危险因素，且平素血压控制良好，相对而言是抗血小板治疗出血低风险类型。此后相关脑血管影像检查也未发现其他脑血管异常线索。由于采用保守治疗取得良好效果，未获取出血部位血管病理组织以进一步确认患者是否有淀粉样脑血管病。患者在DAPT6个月时出现脑出血，应该说与该治疗有关。
关于抗血小板药物相关的脑出血治疗策略问题，需要与神经内科医生共同商讨具体治疗方案，共同评估风险-获益，当出血导致的死亡风险超过抗血小板治疗获益时，应早期中止抗血小板药物。
恢复抗血小板治疗时也需要权衡支架内血栓和脑出血风险。重启抗血小板治疗的最佳时机尚不明确，大多数患者在脑出血后7～14天可以重启抗血小板治疗。
此外，为了预防脑出血再发，需要积极评价患者发生脑出血的可能风险因素，并采取相应的干预措施，尤其对于有高血压的老年患者，应该积极控制高血压，降低脑出血再发的可能性。
明天，我们还将发送首都医科医院董可辉教授关于该病例的点评，敬请期待。
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