卓大夫大家讨论一下------CT介导经皮肺活检的经验和教训！！！今天在CT介导下做了一台经皮肺活检，取材不成功，还搞出张力性气胸！！！吓一大跳，幸亏引流及时，否则会出人命的。。。所以开出一，题目就是：CT介导经皮肺活检的经验和教训！！！请大家畅所欲言，讨论各个注意细节，注意事项，经验和教训！！！其实，CT介导经皮肺活检，是一项很重要的检查，比“开胸”便宜，比TBLB取材更好，是一项很值得开展和普及检查！！！tiantangshui个人觉得以下几方面值得注意：1.如为肺部肿块，穿刺前务必作CT增强，排除血管瘤和动静脉瘘；2.穿刺靶点的选择，要以肿块的实质处采取标本组织，避开病灶的坏死腔区；3.如果肺部肿块周围常并有大量的炎性反应和纤维组织，有时病理诊断有困难，甚至误诊为炎症；4.怀疑肺包囊虫病时应避免此操作，防止包囊虫扩散；5.有时肿块较小，为明确穿刺位置正确可以留针再作CT扫描；6.穿刺针针心插下去时务必固定套管，不使其移动。卓大夫进针方向见示意图，进针深度33MM，重扫CT确认时，左肺已塌陷，33MM根本够不着肺组织。80Y患者，胸壁薄（10MM~15MM），感觉打麻药时已气胸（患者呼吸增快，指氧81%，吸氧后指氧95%，更关键的是打麻药时已有气体吸出）。天崖海脚CT介导经皮肺活检的适应症1肺内孤立性病变的定性诊断。通过纤维支气管镜、X线检查等不能定性的肺内肿块性病变。特别适用于诊断位于周边部位的肿块。如怀疑周围型肺癌病灶，纤支镜不能到达，亦不靠近脏层胸膜，不便做胸腔镜检查的患者。2肺部多发病灶的鉴别诊断。3伴有胸腔积液、胸膜肥厚性病变的肺内实变的定性诊断。4放疗、化疗前取得细胞组织学诊断或手术前提供参考依据，指定治疗方案。5纵隔肿瘤。6肺内原发或转移性肿瘤不能手术切除者行介入治疗。禁忌症1肺功能较差、严重肺气肿等肺部疾患；心功能不全或心肌梗塞、严重心律失常等患者。因出现并发症时可危及生命。2肺内血管病变，如动静脉畸形、动脉瘤，因为可导致难以预知的出血并发症，但并非绝对禁忌症。3有凝血机制障碍者。4病人不能合作或有控制不住的剧烈咳嗽。操作时注意：对所需穿刺的病灶进行薄层扫描，保证至少有3个以上的层面通过病灶。进针路线应该避开骨性胸廓、大血管和病灶坏死区。并发症1气胸、出血、感染、胸膜休克、空气栓塞和针道肿瘤种植转移等。其中最常见的是气胸和出血。2有关统计学资料表明：肺穿刺活检术的死亡率约1/-1/，其原因可能系张力性气胸、出血、空气栓塞等。气胸：气胸的发生率大约30%，合并肺气肿者穿刺后出现气胸的发生率约50%。多在穿刺后1小时内发生和被发现，主要由于穿刺肺气肿病人或穿刺路径上有肺大泡，或反复多次穿刺所致。气胸和出血的处理：处理：气胸量少、症状轻的患者予以卧床休息，吸氧，严密观察病情。穿刺后发现气胸并症状明显的，尤其是有阻塞性肺气肿的患者，需立即进行胸腔闭式引流术。出血：出血的发生率约5%，多见于穿刺过程中或拔针后。系穿刺针伤及大血管所致。出血患者有两种类型
临床表现：咯血：一般量不大，不需特殊处理。如果量较大时可予以常规止血治疗。胸腔内出血：及时复查胸片或B超，根据病情考虑是否选择胸腔闭式引流。必要时可以外科处理。 龙在舞卓大夫的呼吸水平，很佩服。看过你对发生在肺间质一类疾病的分析。影像功底不错，有点专业水准。首先先谢谢你在丁香园的贡献。你今天这个题目很好，在临床很实用。在这方面，我想说一点我的拙见，你看对否？请指正。CT介导经皮肺活检的经验和教训：我在CT的引导下经皮肺活检的程序基本与胸腔穿刺术无异。1.谈话签手术协议书，注意要和病人交代清楚，气胸、出血几乎是难免的，我个人的感觉是10-40%，但出血或者气胸的量大多很少，几乎不用行胸腔穿刺置管引流术，我谈话的原则是首先要想患者交代这项检查是一个有创的检查，术后的胸腔积液或者气胸是难以避免的，但这项检查对他又是不能缺少的，因为总比开胸活检创伤小的多，这样日后家属比较容易接受。2.局部麻醉后，行穿刺活检，3.术后即时或者术后1天常规胸部平扫或者透视了解气胸或者出血的情况，是否需要引流。这里重点说说第二步骤，穿刺的步骤：1.设计路径阶段：你在术前需要确定肿块的大小、形态、左右径的大小、前后径的大小、上下经的大小，毗邻脏器的结构，譬如说动脉是哪根、静脉是那条。总之你要穿刺的目标是在你的心里，不是你的眼里，这对于卓大夫不难，但对影像水平低的战友需要磨练。同时你要注意目标在肺脏的上、下、中那个肺野，目的是注意呼吸动度的影响，这很重要。另外一点我觉得也很重要，那就是你要对你穿刺的目标常规做强化扫描，注意密度-时间曲线，特别是对肺内小的肿块更要当心。如果你经常看肺脏介入的影像，你就会理解为何同样的肿块，出血的差别是那样大呢！譬如说那个小肿块是个动静脉瘘，这很少，但不是不可以碰到，同样是肺内的恶性肿瘤，但它是乏血供呢还是富血供呢？所以术前多和影像医师讨论是会让你受益匪浅的。2.活检针操作阶段：这个阶段分3部：首先要知道穿刺针要进入的角度、深度，你的角度与深度余量是多少，2.穿刺的深度不要一次达到目标，要进入你计算深度的2/3，扫描一次，目的是重新确定你的角度与深度。3.计算你欠缺的量，调整或者继续进行。另外我认为适当的CT+超声；X+超声是很受益的，特别是对靠近胸膜的肿块，有些完全可以在超声的引导下进行。当然对于肺脏内中带的肿块，超声是欠缺的。因为没有介质啊！卓兄这个病人出现气胸，应当说不是不可以避免，想请教你一下，你考虑了呼吸动度的影响吗？我个人的感觉是只要目标靠近胸膜，那出现气胸的几率很小，但可以出血，我所穿刺引起气胸大多是因为在目标内中带，有一段正常的肺脏要穿过。今天就写到这吧！以后想起来再写吧！改天卓兄有心，我可以传几张心脏、主动脉旁的穿刺给你，不知肯斧正吗？ snihccwt应该就从这里进针吧，不过这个病人好象有胸水。会不会有干扰？有COPD的病人肺功能比较差的话，我们肺穿刺很慎重，如卓的病例，这种病人气胸很麻烦。借这个话题问问，大家都是用的什么穿刺枪呀？我们用的BARD枪，病灶小的时候比较讨厌，不能留枪再扫一下确定枪是否刺中病灶。我们针吸组织，病理科支持力度不够，基本上不做。所以特点想要短一点的枪，不知哪位战友有好枪PM我一下。先谢了。hntongku我们的经皮肺穿刺是“粗放型”的。当时只有正、侧位胸片，顶多还有几张肺部断层片（不是CT,而是用手摇动球管和感光盒那种）就穿刺了。我们感觉气胸在30%左右，咳血20%左右（大咳血极少）。几百例穿刺没有致死的。体会是：尽管短短几秒钟，可是感觉“系统工程”一样。经皮肺穿刺活检是为临床服务的。首先要有病理科的支持，否则取了有何用。其次放射科要支持，给予充足的时间和场所。当然关键是穿刺医师心中有数：部位、角度、深度，病人的配合（体位、屏气的时机），病人基本情况、肺部病变的位置、性质、周围的关系，操作时可能的意外、应急处理、术后的可能意外和对策等。术前医师应该正确评估病人发生气胸时应急储备能力，即楼上所说的“哪些该做、哪些不该做”。正确的诊断是正确治疗的前提。固然确诊重要，但是更要看治疗价值。对于没有治疗价值的病人还是不要冒险的好。 ljp97这个话题有意思！经皮CT引导下肺穿刺活检在肺部结节及肿块的诊断中起着举足轻重的左右，越来越被临床看重。医院是临床大夫操作，医院是CT室医生操作。首先做好术前一系列的工作：1、充分评估病变的情况，这需要有一定的影像学功底，尽可能建议病人做CT增强扫描，了解病变的血供情况及与周围血管的关系。2、得和家属及患者沟通，介绍该手术的主要步骤，以及常见的风险。常见的并发症就是喀血和气胸，空洞性病变的穿刺喀血几率高，风险增大。肺功能差的病人，发生气胸的风险明显增大，建议术前腰充分评估。其次包括麻醉（虽说是局部麻醉，但是还是有过敏的可能，特别是哮喘病人应慎重）、空气栓塞（有报道肺穿刺活检时发生空气栓塞引发心肌梗塞的）等等！3、假阴性的结果，在术前一定要给患者及家属讲清楚，为什么会出现这种情况，别说可以达到百分之多少的阳性率，其实落在个人头上就是1%和%。免得患者家属认为既花了钱还不能得到结果。从使用器材上，一般多用切割针，因为这样能取道足够的材料供病理活检。个人经验16-18G的比较合适，16G的用的更多些，切割槽深些，能取道足够的组织，配合全制动弹簧枪，很好用！可能有战友认为穿刺针粗了,并发症会增加，其实不然。我们做过统计，16G的针和21G的针在并发症风险上没有明显差别，并发症的发生主要在于并在病灶部位、操作者的熟练程度以及重复进针的次数（近可能在胸腔外调整好穿刺针的角度，检查重复入胸腔的次数）。如果有多层螺旋CT或CT透视功能最好，前者可以多平面重建，制定准确的穿刺路径，有肋骨遮挡的地方可以倾斜进针等优势，当然如果带透视功能的机器，能实时动态观察进针的进度（但是毕竟辐射少不了）。屏气状态下进针，速度要快，尽快穿过胸膜，不要反复进出胸膜。准确穿刺至病灶内，充分估计针尖的位置及前进的长度，控制在切割槽位于病灶内。拔针的速度尽量快点。术后复查，了解气胸及胸腔积液的情况。亲自护送病人入病房，给主管医生交代详细情况及注意事项！多和病理科医生沟通，最好自己懂点病理学知识。在切片和制片的之后建议病理科医生各一层制作一张片，提高病理诊断的准确性。。个人认为卓大夫的病例出现张力性气胸，主要原因还是患者为COPD，“大肺”，因肺不能被压缩，导致张力性气胸，举个例，如果是年轻人，肺功能很好，就是穿刺出气胸量大也没事。由此引出气胸患者，如果本身为COPD，就要求积极处理，早置管引流，扯远了，同意陈版的话，靠近胸膜，可以尽量在B超下作。曾经见到一老年COPD者，右下肺小斑片样改变，抗炎治疗无效，B超牛人照样穿刺，结果为腺癌（更可能为支气管肺泡癌），竟然没有并发气胸，现在想想真是害怕。我们CT介导下经皮肺穿刺穿刺使用德国产一次性穿刺切割枪，具体名一时想不起来。另外，插一句啊，snihccwt战友讲针吸我有保留意见，尽量进行切割取肺组织而不要进行抽吸，我提醒一下，细胞学的病理其实在医疗官司中是不承认的，只有组织学才承认，类似胸水找到腺癌细胞，痰找到癌细胞严格来讲都不能作为确诊依据。如果有不同意见，欢迎切磋。 卓大夫偶自己先晒晒“装备”吧，见附图：好用，就是昂贵了点！！！差不多银子啊！！！大家也可以晒晒，交流使用心得吧！！！（并非广告）lhc据我所知，目前很多胸外科医生对于肺活检穿刺是持反对态度的，临床上行肺活检穿刺的大多是内科医生，那么为什么仍有很多医生一看到其他方法无法确诊的肺部团块便想到穿刺活检呢?穿刺活检有哪些适应症呢?我认为：1.首先对于肺部团块的诊断,从常见病来说无外肺癌、结核球、炎性假瘤等，对于肺癌当然要手术，对于结核球、炎性假瘤就不需要手术吗？非也。对于直径大于2cm的肺部肿块即便是结核球或炎性假瘤经过正规抗结核或抗炎治疗很难能完全消除，而且重要的是结核球、炎性假瘤长期发展下去都有癌变的可能，这也是肺癌发病的重要原因之一，临床上肺癌合并结合的病例就很多。所以对于直径大于2cm的肺部肿块是具备手术指征的，即使术前无法确定其良恶性。那既然需要手术，术前还去穿刺活检又有何意义呢？增加了病人痛苦，又增加了病人费用，不如谈话时多交代一下可能性，术中病理是良性就局部切除，恶性就根治切除。2.穿刺活检的范围毕竟很小，因此误差就会相应增大，那么穿刺活检结果是阴性就能排除恶性吗？没有哪个医生敢如此下诊断吧。如果穿刺活检有恶性细胞，可以明确诊断，但随之又会带来一并发症，就又有人为的造成胸膜转移的可能性，也许本来很局限的一个病灶，经过穿刺而出现了远处转移，最终还是需要手术，那穿刺活检还有什么意义呢？3.因此，我认为穿刺活检只是针对以下病人：1)年老体弱，失去手术指征的病人，为了明确诊断；2）有远处转移，无法手术，为明确诊断以备放化疗制定方案；3）拒绝手术的病人，仅仅为了明确诊断。hxx对于这种说法,我有不同意见,临床上有大量的病例,经治疗后无法完全消散,对于直径大于2cm的肺部肿块,如果这样的病例都去手术的话,外科医生也忙不过来。手术确实是一种选择.但是病人往往不是很愿意接受外科手术。要知道手术是会损失肺功能的。关于肺穿刺结果是阴性不能排除肺癌，确实有这样的情况，假阴性是存在的，一般都见于结节小于20mm情况下。还有关于肺穿刺是否会引起恶性肿瘤转移的问题，有许多人报道穿刺做了几千例，无一例转移，还有人报道说做了二百例，有五例转移。这个问题这样争论没有意思。如果没有记错的话，前几个月新英格兰医学杂志发了一篇关于肺穿刺的安全性的文章，该文章总结的结果是对于早期肺癌患者，肺穿刺与否不影响预后。换句话说，即使有针道转移，不会引起生存时间的缩短，因此，这个问题可以不用再讨论。现在最关键的在于如何处理假阴性的问题。对于适应症方面的问题，其实有大量的病人须要病理学依据，包括结核，肺癌，结节病，间质性肺病，肺泡蛋白沉着症等等不再一一列举，这些病例根据不同部位和病情情况均可考虑经皮肺穿刺活检。而且对临床诊断帮助极大。不能把眼睛只盯在是不是肺癌上面。ckdxl请问一下你下的是什么管？多谢！ 卓大夫我们以前用那直径足有1厘米的管子，但创伤太大，拔管后一周才能出院。后来改用单腔深静脉管，创伤非常小，拔管当天就可以出院，但易塞管。现在多用“猪尾巴”管，创伤小又不易堵塞。顺便回答一下，ct要求很低,用最原始的都可以. shngkai从我的经验及个人观点来看：有关文献报道：经B超、CT引导下经皮肺活检的阳性率分别为：96．2％、94．7％，并发症发生率为：3．87％、5.26％。两者无显著差异。但是从射线量对身体的影响、可操作性以及造价等方面来说，CT介导经皮肺活检不如超声引导下经皮肺活检，除非特殊情况。wgochun我们使用的是半自动的穿刺针，价格RM，开展此项目已10年，穿刺病人多例，对于如何提高阳性率及降低并发症，谈一点体会：1.CT定位优于B超，特别是远离胸壁的肿块2.纵隔窗取定位点，便于准确定位及避开坏死组织3.麻醉针麻醉的深度不应超过胸膜的深度4.临近胸壁的肿块，麻醉针定位后，明确进针的方向及深度后直接穿刺5.对于肿块较大，中心有坏死，应尽量穿刺肿块的边缘6.对于远离胸壁的肿块，在穿刺针通过胸膜时应告知患者屏气，已减少气胸发生率，特别是下肺病灶7.对于远离后胸壁的病灶，俯卧位穿刺时，要充分估计穿过正常肺组织的距离（由于重力作用，肿块距离胸壁的距离会增大）8.一般我们取2-3块穿刺组织，对于远离胸壁的小病灶，穿刺针在位时再次扫描，明确在病灶部位时再取样，尽量减少穿刺的次数，争取一次成功。我们的并发症是气胸约12％，没有一次需要闭式引流，咯血及痰血约16.5％，有一例出现大量血胸jiafu以下是我的肺活检的经验，供大家参考经皮肺活检的安全性取决于：1准确定位，操作前反复看影像片，确定活检体位，活检前在CT下再次定位，确定进针部位，进针方向，经胸壁厚度，进针最大安全深度，2小的病灶一定要取得患者配合，确定操作时间区间，在吸气相或呼气相，3尽可能缩短操作时间，先尽可能先进针到小于胸壁厚度，确定呼吸相后，迅速完成操作，时间越短，安全性越高，用弹射活检枪可在三秒左右完成操作，4取材次数越少越好十年来我们完成了近三百例，没有出现类似张力性气胸的严重并发症，当然还有一些细节需
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