翻译温志锋潘起晨
校译梁传声
中国医院神经外科
摘自《中国神经介入资讯》第1卷第3期-页.原文出处：JneurosurgSeptember25,
硬脑膜动静脉瘘（duralarteriovenousfistulas，DAVFs）是一种硬脑膜动脉和硬脑膜静脉窦或蛛网膜下腔静脉的异常沟通，占颅内血管畸形的10%～15%。开颅手术或介入治疗是该疾病的最佳治疗方式。手术通常需要阻断瘘口，至少需阻断供血动脉和回流静脉的沟通。血管栓塞可采用多种栓塞材料，常用Onyx栓塞DAVFs。
迈阿密米勒医学院对～年共58例DAVFs中的26例经血管内治愈的患者进行随访研究（图1欢迎点击阅读全文查看）。经过平均长达15个月的临床随访发现13例有症状患者中9例患者得到改善，其中6例症状改善尤其明显。26例血管内治疗后即刻造影证实瘘口完全消失的患者中有21例在治疗后平均14个月时进行DSA复查，发现3例出现瘘复发（14.3%）。对这3例治疗前后影像学的回顾分析发现有1例Onyx胶未能栓塞到接近静脉流出口的部位，另外2例栓塞了引流静脉。9例患者随访达到甚至超过12个月的患者DSA显示，2例（22%）患者在栓塞术后24个月出现复发。描绘曲线图提示，术后1年内的复发率较高，随后逐步降低，而24个月后相对稳定，很少复发。（图2欢迎点击阅读全文查看）
目前认为不伴皮层引流的1型DAVF颅内出血率较低（1%/年）。无临床症状、伴有皮层引流的2型、3型DAVF出血率为1.4%～1.5%/年，而有临床症状并伴有皮层引流的2型、3型DAVF的出血率为7.4%～7.6%/年。DAVFs可以通过手术切除、介入栓塞和立体定向放射外科方式治疗。对于向横窦、乙状窦和小脑幕引流的DAVFs，手术切除联合介入栓塞较单一手术效果要好。颈内动脉海绵窦瘘主要通过介入治疗，治愈率能够达到62%～78%。前颅窝的DAVFs通过手术切除，95%的患者可以治愈。不论伴或不伴皮层引流，立体定向放射外科治疗治愈率为56%～75%。该方法治疗复发或难治性DAVFs安全性高。Onyx介入治疗DAVFs有效，可以通过缓慢、精确、多次注射栓塞供血动脉及引流静脉，尤其是可以完全栓塞瘘口。目前考虑，1例患者的复发原因是没有栓塞住引流静脉，另外两例虽然引流静脉近段有栓塞剂渗入，但未彻底闭塞静脉管腔。未完全栓塞或引流静脉管腔残留都会导致瘘复发。因此，术后2年内该保持血管造影复查。
在本单中心、小队列的回顾性研究中，即使80.7%随访患者进行DSA检查，复发率高达14.3%，实际复发率可能要高于此。作者认为影像学治愈DAVFs后复发并不少见，尤其是未完全栓塞引流静脉可能导致延期复发。强烈推荐长期造影随访。
▲点评专家简介
▲专家点评（梁传声：中国医院神经外科）
我不得不说，这是关于颅内硬脑膜动静脉瘘临床治疗方面一篇很好的文章。
本文作者来自美国迈阿密大学米勒医学院神经外科血管内治疗组。医院审查委员会的认可，他们报告了本院自～年收治的58例颅内硬脑膜动静脉瘘患者的回顾性分析结果。作者着重分析单独经血管内治愈的21/26例患者长期随访造影结果，随访时间为术后2～39个月，平均14个月。该21例患者血管内治疗后即刻造影证实瘘口完全消失，随访造影显示有3例复发，占造影复查患者14.3%。本文亮点在于作者通过比较术前、术后动静脉瘘的血管构筑和栓塞剂的铸型情况，找到了其中1例复发的原因，即栓塞剂没能渗入并沉淀在引流静脉近段。同时，还分析了另外两例复发的原因，认为栓塞剂虽然进入引流静脉近段，但是没能完全闭塞管腔，静脉管腔始终保持开放。这应该是造成延迟性复发的关键。本文作者提出的“治愈颅内硬脑膜动静脉瘘必须同时完全闭塞引流静脉近段”的理念为我们所认可并接受。就在拜读这篇文献的同时，我们血管组完成了1例症状性左侧矢状窦旁硬脑膜动静脉瘘的复合手术。我们经血管内栓塞整个畸形团，包括两侧供血脑膜中动脉前后支和右侧引流静脉近段，唯独没能使栓塞剂渗入向左侧脑表面引流的、我们认为是主要引流静脉的近段。于是，在所有血管内通路都无法利用的情况下我们施行开颅手术将其切断，从而完成治愈性治疗。闭塞引流静脉近段是治愈颅内硬脑膜动静脉瘘的关键，在这个观点上我们与作者不谋而合。
除了回顾性分析自己的病例之外，本文作者还复习了相关文献。作者强调：Borden-ShucartⅢ型以及CognardⅢ、Ⅳ、Ⅴ型的颅内硬脑膜动静脉瘘常伴有皮层静脉引流。这些引流静脉内血液拥塞，压力增高，最终产生临床症状，包括出血和局部缺血所带来的各种神经系统功能障碍。本文还列举不同部位的硬脑膜动静脉瘘在临床上所带来的不同表现，值得参考。在治疗上，作者强调开颅手术、血管内栓塞和立体定向放射技术的联合应用的同时，提倡个体化设计。作者认为，Onyx进行血管内栓塞硬脑膜动静脉瘘安全、有效，尤其在处理复杂病例上Onyx更具优势。对于复发病例和复杂硬脑膜动静脉瘘，立体定向放射疗法不失为一种安全的治疗方法。经血管内“治愈的”颅内动静脉瘘复发并非少见。通过分析复发时间段，作者认为血管内治疗后的一年之内复发率较高，以后逐步减低。如果治疗后两年疗效依然保持稳定的话则较少复发。
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