编者按
第26届美国临床内分泌医师协会（AACE）年会于年5月3~5日在美国奥斯汀召开。本届会议上，马里兰大学医学院KayurBhavsar等人展示了一个有关囊性泌乳素瘤的病例。《国际糖尿病》特邀首都医科医院钟历勇教授对该病例进行精彩点评，与广大读者分享。
病例摘要
目的：泌乳素瘤长期以来被认为是一种医学上可治疗的疾病。大多数病例的一线治疗是多巴胺受体激动剂。泌乳素瘤外科治疗的适应证包括对药物治疗不敏感或不耐受多巴胺受体激动剂的副作用、快速进展的神经功能缺陷、以及脑脊液鼻漏伴鞍底瘘道修补术。然而，对于主要为囊性泌乳素瘤的处理措施是用药物治疗抑或是外科手术治疗，仍存在矛盾的推荐。该病例展示了一例选择外科处理为一线治疗的囊性泌乳素瘤。
病例介绍：患者，26岁，男性，非裔美国人，在院外主诉右侧头部钝痛1周。首次出现头痛是在前一天晚上饮酒过量后醒来时。随后的数日头痛加重促使他就诊于急诊。头颅CT检查发现约4cm大小的囊/实性垂体占位伴可能的出血改变与视交叉压迫。该患者遂被转院至马里兰大学医学中心作神经外科检查。患者否认腺垂体激素过量分泌或分泌低下的症状如溢乳。尽管正规视野检查发现颞侧偏盲，患者仍否认视力症状。内分泌激素检查发现高泌乳素血症（PRL：ng/ml）和中枢性甲状腺功能减退（TSH：2.72uIU/ml；FT4：0.5ng/dl）。遂给予患者起始左旋甲状腺素治疗。鉴于患者存在泌乳素瘤伴巨大囊性组分以及视交叉受压的临床证据，患者接受了经蝶占位病变切除术。术后为抑制残留的泌乳素瘤组织，开始予以每日2.5mg溴隐亭治疗。值得注意的是，术后第3天患者出现中枢性尿崩症，在余下的住院期间需要去胺加压素（DDAVP）治疗并随后出院。
结论：理论上，由于囊性泌乳素瘤在其囊性部分可能缺乏多巴胺受体而可能对多巴胺激动剂反应欠佳。但是，一些小型研究表明囊性泌乳素瘤对药物单独治疗反应良好。外科结局研究表明，外科治疗所获得的缓解率和泌乳素正常化与内科药物治疗相当。尽管经蝶手术的并发症与死亡率低，但临床结局高度取决于神经外科医生的技能和经验。需要较大样本的随机研究以比较内科治疗与外科治疗的临床结局，每个病例应该在决定治疗模式前作为个案个体化地进行临床决策。
专家点评
该病例是以鞍区肿瘤占位效应症状为主诉（头痛）的垂体腺瘤，影像学表现为鞍区约4cm大小的囊/实性占位伴出血改变与视交叉压迫，结合PRLng/ml（PRL：ng/ml）和垂体-靶腺轴功能检查，可以较为容易诊断为“垂体泌乳素腺瘤卒中伴囊性变”（即所谓“囊性泌乳素瘤”）。所谓垂体瘤卒中是垂体瘤突然出血或梗死引起的头痛、视功能障碍、眼肌麻痹或意识状态改变的一组综合征。主要表现为突发性的鞍区结构及垂体受压迫的症状和/或脑膜刺激症状，轻者于数日后自行缓解，重者可迅速出现垂体危象、下丘脑及视力视野障碍，昏迷、甚至死亡。垂体瘤囊性变多认为是由腺瘤组织坏死变性产生，或者源于垂体瘤缺血性坏死或出血性卒中。
由于泌乳素瘤多巴胺DR2受体表达丰富，目前，以多巴胺受体激动剂为主的药物（溴隐亭/卡麦角林）治疗已成为泌乳素瘤的首选治疗，已取代手术成为治疗泌乳素瘤的主要手段，适合于约90%的泌乳素瘤患者，无论泌乳素微腺瘤或大腺瘤均可应用，可降低PRL水平、减少溢乳，缩小肿瘤，恢复月经和生育，在疗效、安全性与改善腺垂体内分泌功能方面，优于手术与放射治疗，特别对大/巨泌乳素腺瘤的治疗疗效尤为突出。
但该病例患者首选神经外科经蝶手术切除鞍区囊性泌乳素瘤，而未首选多巴胺受体激动剂药物治疗，主要原因在于该患者囊性乳素瘤（约4cm）所导致的鞍区占位效应症状较为突出，表现为数日内头痛加剧伴垂体-甲状腺功能低下，且影像学已发现视交叉被压迫，视野检查为颞侧偏盲。采用经蝶手术切除4cm大小的鞍区病变后，可快速有效地解除囊性肿瘤的鞍区占位效应症状，对保护视交叉与视束系统功能，同时缓解肿瘤占位对腺垂体的压迫有利，及时有效地改善了因垂体瘤卒中囊性变所导致突发性的鞍旁结构及腺垂体受压迫症状。
临床上泌乳素大腺瘤（包括囊性泌乳素瘤）难以达到完全切除，尤其是大的侵袭性腺瘤，大腺瘤患者术后血清PRL正常率仅有32%，其中复发率又达19%。在手术后泌乳素水平没有恢复正常的大腺瘤患者，术后几乎全部复发。对手术后泌乳素没有恢复正常的患者，应该及时联合服用溴隐亭或其他长效多巴胺激动剂药物治疗。仍需要强调的是，手术者的经验非常重要，较少做此类手术的神经外科医生的手术治愈率并不乐观。从该病例摘要有限的资料中可以知道，尽管经蝶已成功手术切除了囊性泌乳素瘤，但PRL水平并未完全正常，仍需要继续使用多巴胺激动剂溴隐亭治疗，同时还出现了需要去胺加压素替代治疗的并发症如尿崩症。
囊性泌乳素瘤是否一定首选外科治疗？主要取决于囊性泌乳素瘤对鞍区结构的占位影响程度、对药物治疗的敏感性和耐受性，以及神经功能损害的进展情况与是否存在脑脊液鼻漏等因素。如囊性泌乳素瘤鞍区占位效应症状不明显，视力视野无障碍，腺垂体-靶腺轴系功能未受明显影响，无脑脊液鼻漏，且对多巴胺受体激动剂治疗敏感，耐受性又好，仍然可以不考虑首选经蝶手术治疗，而可继续采用多巴胺激动剂如溴隐亭药物治疗。
专家简介
钟历勇教授、主任医师、博士研究生导师
职务与主要社会兼职：首都医科医院内分泌科主任；首都医科大学内分泌与代谢学系副主任；中华医学会内分泌学分会全国委员；中华医学会内分泌学分会下丘脑-垂体学组副组长；中国医师协会内分泌代谢专科医师分会全国委员；北京医学会内分泌学分会常务委员；北京医师协会内分泌专科医师分会常务理事；北京医学会糖尿病学分会委员；国家卫计委脑卒中防治工程委员会中青年专家委会委员；《中华内分泌代谢杂志》编委；《中国卒中杂志》编委；《MIM内分泌与代谢疾病用药指南》中文版编辑顾问。
主要成就：围绕神经内分泌学的相关基础与临床课题进行转化医学研究，近年主持与参与10余项国家级、省部级等科研课题如“颅咽管瘤神经内分泌功能评价标准的建立与功能重建的临床研究”、“成人腺垂体生长激素缺乏症的临床研究”、“垂体TSH腺瘤的内分泌学治疗临床研究”、“脑肿瘤分子分类指导个体化诊疗体系的建立及应用推广-子课题-基于共用受体个体化治疗策略的垂体腺瘤临床研究”的研究工作。发表SCI与核心刊物收录第一作者与责任作者学术论文90余篇，参加编写专著15部，主持或参与的国家级、省部级或校级课题10项。长期从事内分泌与代谢病的本科生与研究生医学高等教育工作。“使命”人才计划团队成员。
专业特长：临床擅长下丘脑-垂体-靶腺疾病、糖尿病及其慢性并发症诸如糖尿病神经病变、糖尿病肾脏病变及糖尿病伴缺血性卒中的综合诊治；对甲状腺疾病、痛风与高尿酸血症、肥胖症、高脂血症、多囊卵巢综合征、骨质疏松症和继发性高血压病等有独特的诊治经验。从临床神经内分泌的角度系统完善常见鞍区疾病（垂体瘤、颅咽管瘤、下丘脑综合征等）的临床诊疗规范，对下丘脑-垂体-靶腺疾病的整体诊疗较为系统，吸引了大量国内外神经内分泌疾病患者就诊。
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