4床是个不吉利的数字，从那个脑肿瘤肺转移的患者开始，50岁的狼疮危象、18岁的感染性休克····这2个月已经送走了不下5个患者，每一个患者的背后都是一个家庭都是上有老下有小·······
这次收的是一个40出头的男人，上班的时候被人发现倒在地上，医院后发现已经昏迷不醒。双侧瞳孔散大固定，头CT图如下
相关科室会诊后均建议保守治疗，旁边的妻子泣不成声，家住湖北的她听到丈夫的噩耗后，医院，看到的却是再也没醒过来的丈夫，家中还有一个刚刚满1岁的孩子和年迈的老母亲。
急诊医生最不愿看到的便是这种化了钱也挽救不回来的挫败感和无力感。
上级医生的查房考虑这是一种血管畸形引起的脑血管破裂出血进而形成脑疝。
这究竟是怎样的一种出血呢？
脑动静脉畸形（AVM）是一种胚胎时期血管异常发育所致的构通动脉和静脉的杂乱血管通道（先天性血管畸形），可存在中枢神经系统的任何部位，但以大脑半球为主，70%-90%发生于幕上结构。常引起局部脑组织的盗血、癫痫、顽固性头痛及局部相应的神经功能障碍、脑出血等症状，其预后欠佳，死亡率与致残率相对较高。
什么情况下怀疑这类出血？
①常于体力活动或情绪激动时突然发病。
②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高
③病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状
④多有高血压病史
⑤头颅CT检查可提供脑出血的直接证据
发生这类出血该怎么办？
AVM中约有48.9%患者有脑出血的临床表现，因此，对于出血性脑AVM的处理相当重要。如患者因脑AVM突然大量出血，导致脑疝，必须马上行脑内血肿清除术，但手术的过程是否切除脑AVM畸形血管团现在还有争议。
有什么综合治疗办法？
对于一些直径大于6cm的脑AVM和位于脑深部、主要功能区或复杂的脑AVM依靠单一的治疗手段很难达到目的，显微手术、血管内介人栓塞和放射治疗各有特定的适应证，相互结合，可以弥补彼此的不足。综合治疗可分为栓塞+手术、放疗+手术、栓塞+放疗、手术+放疗、手术+栓塞+放疗，可根据具体情况以及个体化差异选择不同的综合治疗。
现在运用较多的综合治疗方法主要有三种
?血管内栓塞治疗后显微手术治疗（栓塞+手术）
对一些直径大于6cm巨大的脑AVM，单独采用栓塞或放疗，无法根治，直接手术切除危险性极大。一般采用术前栓塞，再手术，效果较佳。大型脑AVM的术前栓塞需分期栓塞，否则易发生NPPB。
?显微手术后放射治疗
对显微手术难以完全切除的大型复杂的脑AVM手术，切除位于浅表易于切除的部分，缩小脑AVM的体积，对位于深部功能区残余部分行放射治疗，从而提高脑AVM的治愈率，而且防止术后发生NPPB。
?血管内栓塞治疗后放射治疗（栓塞+放疗）
由于放射治疗具有无创性，对于手术风险大或不能接受外科手术的病人，或对于位于脑深部功能区的AVM先行血管内栓塞治疗，后行放射治疗为辅助治疗，可取得较好的效果。原因为放疗前栓塞脑AVM可使脑AVM体积缩小，减少放射剂量，减轻放疗的边缘效应，且不增加出血的风险；可闭塞并发的动脉瘤，减少放疗观察期间的再出血的风险；残余的脑AVM体积减少，减少了对正常脑组织的照射体积；闭塞对放疗不敏感的大的动静脉瘘。
本期小编：医院急诊科审稿人：医院急诊科主任、主任医师、教授、博导
中国科协中华医学会医学科普传播专家团团长
中华医学会科学普及分会候任主任委员
中国医师协会医学科普分会会长中国医师协会急诊医师分会副会长
中国医师协会医学科普分会医学媒体联盟主任委员
北京医学会科普分会会长北京医学会急诊医学分会副会长
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