牛国栋
医院副主任医师、心内科博士、硕士生导师
中华医学会心电生理与起搏分会全国委员
北京医学会心电生理起搏分会常委
摘要目前，经皮导管消融已经成为心房颤动（房颤）的重要治疗手段，然而，由于术式复杂、损伤范围大，如何通过有效的抗凝治疗以降低围手术期血栓风险至关重要，是房颤导管消融的基础。本文重点针对围手术期抗凝治疗的策略进行阐述，主要包括术前血栓风险的评估、围手术期抗凝方案及强度的选择等，尤其是在血栓或心包压塞等出血等并发症发生时的处理，这不仅包括及时的对症处理以及血流动力学的监测与维持，更要随时调整抗凝强度以及针对性的使用抗凝拮抗措施，而后者需要对于凝血系统、抗凝系统及纤溶系统具有系统、深入的了解。
关键词心房颤动；导管消融；抗凝；血栓栓塞
目前，经皮导管消融已经成为心房颤动（房颤），特别是对抗心律失常药物治疗无效、无法耐受房颤症状且无明显器质性心脏病患者的一线治疗手段
一术前准备：1血栓风险的评估：术前进行经食道超声（TEE）、左房CT检查筛查左房或左心耳内血栓情况，并了解肺静脉与左房的解剖关系，对于避免术中左房血栓脱落引起栓塞、指导消融策略等具有重要作用。研究证实，应用TEE对拟行房颤消融且经过系统性抗凝治疗患者的左房血栓检出率为1.6%-2.1%[4-6]，并且左房血栓的检出与CHADS2评分直接相关，在CHADS2为0分的患者中，左房血栓的检出率≤0.3%，而在CHADS2≥2分的患者中，左房血栓的检出率＞5%，其他的危险因素还包括左房大小和持续性房颤。然而，是否应当对所有拟行房颤消融术患者均进行TEE检查，以及应对哪些患者进行术前的常规TEE筛查，目前尚无统一意见，年美国心律学会（HRS）、欧洲心律协会（EHRA）和欧洲心律失常学会（ECAS）联合颁布的房颤导管、外科消融专家共识（以下简称专家共识）提出对房颤持续≥48小时或未知时间者均应采用TEE排除左房血栓，而对窦律或房颤持续＜48小时者则无强制要求[1]。
关于左房多排CT在筛查左房血栓中的精确性，不同研究的结果相差较大。Gottlieb等的研究表明[7]，左房64排CT在筛查左房血栓中的精确性不及TEE，且不同阅片者之间的结果相差甚大，这与图片质量、难以鉴别梳状肌与血栓有关；而Patel等则提出左房CT在检测左心耳血栓中具有良好的灵敏度，但特异度中等[8]，因此左房CT在排除左房血栓中的价值有待进一步探讨。目前通常推荐经食道超声为鉴别心房血栓的金标准。
此外，由于导管消融的过程涉及深静脉穿刺置管等有创操作，为防止围手术期肺栓塞的发生，术前对下肢深静脉血栓（VTE）的筛查也是相当必要的。D-二聚体对于VTE的阴性预测值可达99%[9]，因此，是临床常用于筛查VTE的指标，对于D-二聚体阳性的患者应酌情采用下肢血管超声、肺动脉CT、肺通气灌注扫描对VTE进行确定诊断[10,11]。对于确诊深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，应先行系统性抗凝治疗，待血栓消失后择期进行房颤消融术。
2术前抗凝治疗策略的选择：在导管消融术中及术后的数周至数月，房颤患者的血栓栓塞风险显著升高[12,13]，因此，抗凝治疗理论上应贯穿于房颤导管消融围手术期的全程，合理地选择抗凝策略对于减少出血、栓塞事件的发生是至关重要的。
由于多数接受导管消融治疗的患者已经有较高的血栓栓塞风险，而多项房颤指南推荐对于血栓中、高危的房颤患者（基于CHADS2、CHA2DS2-VASc评分或栓塞危险因素）均应采用口服抗凝药物进行系统性抗凝治疗[14-17]，因此，这些患者在术前应当接受系统的抗凝治疗（华法林、直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂）[18-21]；对于血栓低危患者可酌情选用阿司匹林进行抗血小板治疗[14-16]。专家共识推荐，对于房颤持续时间≥48小时或未知持续时间者，在术前应进行≥3周的系统性抗凝治疗[1]。关于房颤导管消融围手术期的常用抗凝策略有以下几种：
1)肝素桥接治疗：
目前，肝素桥接治疗仍然是多数中心广泛采用的抗凝治疗方式[22]，也是年HRS/EHRA/ECAS颁布的专家共识规定的传统术前抗凝策略[23]。所谓“桥接”是指在术前数天开始采用华法林与低分子肝素（LWMH）重叠治疗，在术前3-5天停用华法林开始单用LWMH，手术当日清晨停用LWMH[6,12,24]。然而一些研究显示，这种抗凝方式会增加围手术期出血并发症，特别是穿刺部位出血的风险[3,25-27]，因此，有学者提出在房颤消融围手术期不停用华法林的抗凝策略[24,25,28]。
2)华法林连贯治疗：
近来，几项研究提出了在房颤消融围手术期持续应用华法林治疗的抗凝策略，在一些中心得到应用[20,28-31]，与LWMH桥接治疗相比，该策略不仅简化了操作流程，更重要的是明显降低了围手术期血栓栓塞和出血并发症的风险[24,30,32,33]，同时，多项研究表明，术前INR在2.0-2.5之间可以在不明显增加出血风险的基础上有效降低血栓栓塞风险[29,34]，因此年欧洲心脏病协会（ESC）颁布的房颤指南中也对该策略进行了规定，并提出手术当日的目标INR为2.0-2.5[15]。
需要特别注意的是，由于肝素和华法林的抗凝机制不同（图1），针对它们采取拮抗措施的效果也各异。对于采用肝素桥接治疗的患者发生出血并发症后，首选硫酸鱼精蛋白进行拮抗，其作用迅速，数分钟之内即可使活化的凝血时间（activatedclottingtime,ACT）下降，相对安全有效。然而，对于采用华法林该抗凝的患者，一旦发生出血并发症，特别是心包压塞等急症后，往往缺乏及时、有效的拮抗手段。由于术前长期口服华法林已经严重干扰了维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ）的合成，从而导致其绝对缺乏，人体需要重新合成新的凝血因子来改善凝血功能。因此，即使静脉补充维生素K，其拮抗作用也需要2-3天才能得以发挥，因此，必要时及时给予凝血酶原复合物可以迅速补充耗竭的凝血因子，尽快恢复凝血机制。
3)新型口服抗凝药物治疗：
新型口服抗凝药物（直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂）应用于房颤患者的系统性抗凝治疗具有良好的安全性和有效性[18,19]，但是在房颤导管消融围手术期应用这些药物的临床证据较少，其安全性和有效性尚待进一步阐明。
二术中抗凝处理：房颤消融术相关血栓栓塞事件的发生率为0.5-4.0%，其中缺血性卒中为0.23%，TIA为0.71%[12,29,35]，而大多数栓子是在房间隔鞘管或电极导管刚进入左房时形成的[36-38]，因此，应用肝素的时机应当是房间隔穿刺之前或即刻。为了保证达到并维持肝素化的效果，术中监测ACT极为必要，有限的临床资料表明，术中维持ACT水平在-s之间可以有效减少血栓形成[39]、血栓栓塞事件[40]及无症状性栓塞的发生[41]。专家共识也对此做出相应规定，在给予负荷量肝素后，应使ACT达到-s，此后应每30分钟测定一次，并酌情补充肝素，使手术全程的ACT维持在-s之间[1]。另外，对于术前未停用华法林的患者，术中的抗凝原则同肝素桥接治疗的患者[1]，术前应测定ACT的基础值，术中应给予相对低剂量的肝素，使ACT达到并维持在s[42]。消融完成后，可应用硫酸鱼精蛋白拮抗肝素的抗凝活性，使ACT下降至-s内即可拔除股静脉鞘管[1]。
由于国内尚缺乏该方面的研究，所以目前的抗凝强度是参照欧美指南进行的，但国人与欧美人种的凝血体质、对抗凝药物耐受程度的不同，欧美指南所提出的抗凝强度是否适合国人体质也存疑，因此，仍然有待进一步的大规模研究来提供关于国人术中抗凝治疗强度的高级别证据。
三术后抗凝治疗：在消融治疗当天就应开始口服华法林进行抗凝，并使INR尽快达标。对于接受肝素桥接治疗的患者，在拔除股静脉鞘管后4-6小时开始应用华法林和LWMH重叠治疗，直到INR升高至治疗窗（2.0-3.0）后开始停用LWMH；对于未中断华法林的患者，术后无需使用LWMH，继续应用华法林，使INR维持在2.0-3.0即可[1]。
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