大咯血
咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出的一种临床症状。通常认为24小时内咯血量少于ml者为少量咯血；～ml者为中量咯血；～ml或一次咯血量大于ml者为大量咯血。急性致死性大咯血指的是从口鼻急剧喷射出大量鲜血，出血量在ml以上。当一次咯血量达1ml以上即可发生休克。咯血不仅是呼吸系统疾病常见症状，也可由循环系统疾病或全身性疾病引起。临床遇到的急性大咯血主要是肺结核和支气管扩张所致，而肺癌通常只有少量咯血或痰血，较少引起大咯血。在此我们仅介绍呼吸疾病导致的大咯血病因：支气管扩张、急慢性支气管炎、良或恶性气管肿瘤及肺肿瘤、肺结核、肺脓肿、肺部真菌感染、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺栓塞、肺动静脉瘘、子宫内膜异位症至肺部等。
主要临床特征
大咯血的患者临床表现主要为大量新鲜血液经口腔咯出，大量咯血见于支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂等，且血液多为鲜红色。另外大咯血患者常可见许多伴随症状，如发热（肺结核、肺炎、肺脓肿等）、胸痛（肺炎、肺癌、肺栓塞等）、脓痰（肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核继发感染等）、消瘦（肺结核、肺癌等），另外部分支气管扩张、慢性肺脓肿、肺癌患者可见杵状指(趾)。大咯血的患者一般应在间歇性期行胸部CT或支气管镜检查以明确咯血的原因，必要时可行气管镜下止血治疗。另外行支气管动脉CTA检查常可提供异位支气管动脉的起源，指导介入治疗。
介入治疗
咯血的治疗包括一般治疗、内科治疗以及外科手术切除病灶等常规治疗方法。对于短时间内未能有效控制病情的患者应当尽快采取介入治疗。由于大咯血一般均为支气管动脉破裂出血，我们通过对支气管动脉进行栓塞治疗可以有效控制出血，以达到抢救生命的目的。应当指出的是，介入治疗主要目的是解除大咯血的症状并不治疗导致咯血的疾病本身，而针对病因的治疗则应结合其他治疗方法综合处理。选择性支气管动脉造影和肺动脉造影不仅可以发现病变，明确出血部位，而且可以为进一步的治疗提供依据。对比剂血管外渗为直接征象，间接征象包括供血支气管动脉扩张、分支血管增多、病灶区血管呈网状、丛状分布、支气管动脉-肺动静脉瘘、支气管动脉发育畸形、瘤样扩张等。
适应症
1)大咯血患者经积极的内科保守治疗未见明显好转者；
2)急性大咯血危及生命，暂时不具备手术条件者；
3)反复大咯血内科治疗无效,肺功能低下不宜手术切除者；
4)咯血经手术治疗复发者；
5)不愿意行手术治疗的患者。
术后可能出现的反应
1）低热、肋间疼痛、胸骨后烧灼感，主要是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致，一般不需特殊处理。
2）吞咽困难及其他如牵涉痛、膈肌麻痹等，对症处理后即可；
3）少量咯血多为沉积肺内出血的排出或少量侧枝循环形成可能，术后继续给予止血治疗一般即可好转；
4）咯血复发：可能是因栓塞剂吸收造成部分再通或侧枝循环血管再生或异位起源支气管动脉未被发现以及静脉出血可能，可经重复造影证实后，再行栓塞术，必要时可考虑外科治疗。
5）异位栓塞：尤其是脊髓动脉栓塞，造成患者截瘫，尽管发生率较低。已有大量资料表明，即使栓塞时未见到供应脊髓的动脉，或已超选择性插管避开脊髓动脉，术后仍有脊髓损伤症状的发生。一旦发生一般给予对症处理后大部分病人可以恢复或好转，但仍有部分病人可能无明显好转。
疗效评价
对于大咯血的病人，支气管动脉造影加栓塞，对明确出血部位，迅速控制出血、挽救生命是一种简便、安全、可靠的治疗手段，同时也为少数病例需行外科治疗提供机会。术后应严密观察患者病情变化，如果栓塞成功，则咯血停止，病情稳定，血压逐渐回复正常。据有关文献报道，80%以上患者在注入栓塞剂后立即或在很短时间内停止出血。再度出血的病人，咯血量较前亦有明显减少，大部分达到彻底治愈。
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