文献出处：中华围产医学杂志年4月第15卷第4期
陈锰姚强刘兴会
医院妇产科
前言:
凶险型前置胎盘(perniciousplacentaprevia，PPP)的概念是由Chattopadhyay等于年首次提出的，指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。PPP是发生胎盘植入的重要危险因素，一旦发生胎盘植入，产后出血的发生率将大大增加，甚至危及产妇生命，值得临床重视。现PPP，尤其是合并胎盘植入的产前诊断和孕产期管理2方面分别进行阐述。
PPP的产前诊断措施包括超声、磁共振成像(magneticresonanceimagine，MRI)、孕妇血清标志物检测和胎儿遗传物质分析等。
1．超声成像：超声成像(包括灰阶成像、彩色多普勒和三维超声成像)尤其是经阴道超声在前置胎盘、胎盘植入的诊断中起着举足轻重的作用。作为产前诊断最常用的检查手段，超声具有安全、准确、经济等诸多优点。早在年，Leerentveld等]就提倡使用经阴道超声作为诊断前置胎盘的金标准，其敏感性和特异性分别高达87.5％和98.8%，阳性预测值和阴性预测值分别为93.3和97.6。妊娠28周后，超声图像发现胎盘附着于子宫下段剖宫产瘢痕处即可诊断PPP，同时应判断胎盘是否植人。声像图出现的“胎盘空隙(不规则血管裂隙)”、“子宫肌层变薄”、“胎盘和肌层分界不清”、“膀胱和子宫肌层间分界不清”等异常征象高度提示胎盘植入，甚至穿透性胎盘。Comstock等分析了“胎盘一子宫肌层间隙的消失”、“胎盘空隙”和“膀胱后壁与子宫间隙受侵”3个指标预测胎盘植入的敏感性，结果分别是57.0、78.69／6和21.49／6，超声发现“胎盘空隙”诊断胎盘植入的阳性预测值最高(／5)，如果出现2个上述声像特征，则阳性预测值将高达86。Wong等发现，“胎盘一子宫壁间隙的破坏且有血管穿过此区域”具有最高的预测价值，同时，他们使用一个包含6个声像特点的综合评分系统来诊断胎盘植入，其敏感性和特异性分别达到89和98。最近，有文献报道，三维能量多普勒超声图像出现“基底面视图上广泛密集的血管网”诊断胎盘植入的敏感性为97，特异性为／6，阳性预测值为76。有学者总结了和胎盘植入有关的主要超声声像学特点：胎盘后正常低回声区的消失；胎盘内“瑞士奶酪”样的多发血管空隙；子宫一胎盘缘、子宫肌层一膀胱分界面连有血管或胎盘组织，或者穿透子宫浆膜；胎盘后子宫肌层厚度1mm；三维能量超声胎盘基底面视图上存在大量融合成片的血管。
2．MRI：由于费用昂贵、操作复杂等客观因素，临床上MRI在诊断前置胎盘、胎盘植入方面尚未被广泛应用。但MRI具有良好的软组织分辨能力，能为判断胎盘植入、胎盘穿透以及是否侵犯周围器官或组织提供非常有价值的信息。Lax等认为，胎盘植入的MRI图像特点包括“子宫的异常突起”、“胎盘内混杂信号”和“T2加权像中胎盘内出现暗条带”等。虽然目前尚缺乏评价MRI用于诊断超声疑诊的前置胎盘或胎盘植入是否可改善妊娠结局的文献，但是MRI可以作为当超声无法确定或怀疑后位胎盘时的首选检查方法。
3．实验室检查：对诊断胎盘植入可能有意义的生物学指标包括孕妇血清甲胎蛋白、孕妇血清肌酸激酶、孕妇血清游离胎儿DNA、胎盘mRNA等，但是缺乏前瞻性的研究评价这些指标用于诊断胎盘植入的价值。当发生胎盘植入时，胎儿血中的甲胎蛋白可直接进入母血，母体血清中甲胎蛋白水平可明显升高，若排除了胎儿畸形、胎盘内出血等情况则应考虑胎盘植入。胎盘植入患者血清中肌酸激酶升高主要是因为滋养细胞侵入子宫肌层并破坏平滑肌细胞，从而使肌酸激酶释放入母血，孕妇不明原因的肌酸激酶升高要考虑到胎盘植入的可能。研究还发现，前置胎盘和胎盘粘连患者，孕妇血清游离胎儿DNA滴度升高，胎盘植入时升高尤其显著，该指标对胎盘植入的诊断也可能有提示作用。另外，因为胎盘植入导致胎盘屏障受损，胎盘细胞可经受损的胎盘屏障进入母血，所以检测母体血清中胎盘mRNA也有助于诊断胎盘植入。
孕产期管理策略
产前应充分估计到PPP发生产后大出血的可能性，做好大量输血甚至子宫切除的准备。终止妊娠的方式应为剖宫产，对于终止妊娠的时间以及选择保守或激进手术方式，目前尚无定论，但可根据术前超声或MRI检查的结果制定合理的手术方式。根据胎盘是否植入，可将PPP分为植入型和非植入型，前者的管理应更加激进。例如，超声或MRI检查提示PPP植入较深或者几乎穿透子宫下段，通过保守治疗保留患者生育能力的可能性很小，或者保守治疗将面临发生致命性产后大出血的巨大风险时，应于产前尽早作出子宫切除的决策。由于缺乏充分的准备，产前未被发现的PPP预后异常凶险。
(一)植入型PPP的管理
1．产前保健：PPP产后出血的风险巨大，有必要进行合理、充分的产前预测，但目前国内外尚缺乏较为系统的预测前置胎盘产后出血的评分方法。虽然程蔚蔚曾提出预测前置胎盘产后出血的“高危评分法”，遗憾的是此评分法未涉及合并胎盘植入的情况，应用范围有限。因此，产前需根据患者的具体情况进行个体化的指导，包括改善营养状况、纠正已有的贫血等，以期提高患者对产后出血的耐受性，同时密切北京哪里医院看白癜风好哪家医院治愈白癜风
