在临床诊疗过程中，相信有不少医生曾遇到过像“医生，我家狗感冒了，怎么治？”或者“就给开点感冒药，别弄那么复杂”这样的情况。的确，对于我们人类自己，几乎每个人都有过感冒的经历，也积累了一些自身应对感冒的“经验”，但是这些“经验”却不能普遍适用于宠物。
当它出现了流鼻涕、咳嗽等异常情况时，需要进行的鉴别诊断有：犬瘟热病毒、细菌性肺炎、上呼吸系统感染、胸膜腔积液、先天性心脏病等。面对这么多可能的情况，非执业兽医是无法做出判断的，因此，当爱宠出现异常情况时，请及时向执业兽医院诊治，不要耽搁，以免延误病情。
——编者语
犬肺巨大脓肿病例报告
病例基本信息
德国牧羊犬，4.5月龄，雄性，未绝育。
就诊原因咳喘一周，外院治疗后无效，转诊。
病史患犬3月龄时买入，一直有轻微的咳嗽。最近一周咳喘加剧，精神不佳，食欲下降。常规免疫。
体格检查
体表淋巴结（包括双侧下颌淋巴结、肩前淋巴结和腘淋巴结）未见增大。口腔黏膜颜色和湿润度尚可。毛细血管再充盈时间（CRT）未见异常。少量黏液脓性鼻涕。发热（39.5℃，皮温），心率次/分，呼吸52次/分。
鉴别诊断
感染犬瘟热病毒、细菌性肺炎、上呼吸系统感染、胸膜腔积液、先天性心脏病等。
诊断计划
实验室诊断（CBC、血清生化、胸腔液检查及细菌培养）和胸部影像学检查（X线平片、X线水平投照和超声检查）。
影像学检查
胸部X线检查
患犬腹部X线平片中，可见肺右前叶膨胀（黑色箭头），密度下降，肺纹理减少。其余肺叶可见不同程度的肺泡型肺型（云絮状阴影）。心影轮廓大小尚可，但轻度向尾侧及左侧移位。在水平投照中，同样在右前叶区域发现低密度腔性结构（黑色箭头），但此时在其内部出现了气体-液体交界面（白色箭头）。
X线提示：①右侧胸腔腔性病变（囊肿/脓肿），可能来源于胸膜腔或肺叶；②广泛性肺炎。
胸部超声检查
右侧胸腔腹侧中前部可探及一个产回声暗区，伴后方回声增强，具有明显的包膜，包膜内部可见气体影像（白色箭头），这个囊性结构范围延伸至左侧胸腔腹侧。局部肺叶实变，呈假肝脏征（黑色箭头）。
超声诊断提示：①右侧胸膜腔囊肿/脓肿，不排除此病变来源于右侧肺叶；②疑肺右叶局部实变或肺不张，建议结合X线评估。
实验室检查
CBC检查结果
红细胞像：由于为4个月的幼犬，因此RBC轻微低于下限，此属正常。而在非贫血情况下，MCV的轻度升高和MCHC的轻度下降，意义不大。
白细胞像：白细胞中，存在“核左移”现象及单核细胞增多症，提示机体内存在炎症及组织坏死。
血小板：未见明显异常。
血清生化检查结果
ALP主要来源于成骨细胞、成软骨细胞、肠和肝胆细胞，因此处于活跃骨发育阶段的幼年动物，会出现生理性的ALP升高。而ALB与CHO轻度下降、GLU与P的轻度增高意义有限，可能与饮食相关。
犬瘟胶体金试纸检查：CDV阴性
体腔液检查
抽吸物细胞学检查可见大量崩解的细胞残迹，无法辨识细胞类型；未见病原微生物；背景中大量蛋白基质。
体腔液细菌培养结果：需氧（麦康凯和血液培养基）和厌氧培养均为阴性。
诊断总结
结合该病例的病史、体格检查和影像学诊断，可以确定患犬右侧腔内出现了一个同时含有气体和液体的腔性病灶，来源可能是胸膜腔或肺右前叶，于此同时其余肺叶存在不同程度的炎性浸润。根据实验室诊断（CBC、血清生化、体腔液分析及细菌培养）结果，这个腔性病变初步诊断为是一个非感染性脓肿。
治疗计划
由于不确定脓肿的来源，担心引起相关的穿刺并发症（如气胸和脓肿扩散），因此未对脓肿进行穿刺引流。选择先进行保守治疗观察。药物治疗包括常规的补液和广谱抗生素治疗（头孢喹肟）。
病例转归
该病例药物治疗后4天，症状有所好转。但一周后再次复诊时，病情加剧，并出现WBC逐渐升高，RBC逐渐下降（慢性炎症引起的贫血）。此时患犬精神萎靡，食欲不振，发热明显。动物主人决定放弃治疗。
死后剖检发现，整个肺右前叶已失去正常肺组织结构，变成一个巨大的脓腔，腔内含有一部分气体和浓汁（图C）。胸膜腔内有少量积液，除右肺前叶为一个巨大的脓肿，其余肺叶均存在不同程度炎性病变。
讨论
在胸部X线和CT检查中经常可以发现肺部的囊性（cystic）和腔性（cavitary）病变。肺囊性病变一般是指内部为气体或液体、外围具有薄壁的结构，直径小于4mm。而肺的腔性病变直径则大于4mm。
在人医，婴儿或青少年所患的肺部囊性或腔性病变一般是由先天性异常、已知的潜在疾病（支气管扩张、感染性疾病等）或肺动静脉畸形引起的，而对于成年人则更常见于肿瘤、梗阻性腹部疾病、感染性疾病、寄生虫性疾病、肺梗死、胶原血管病、血管炎、弥散性肺部疾病和胸部创伤引起的。
该病例是个大型犬幼年犬的单个肺叶（右前叶）的巨大脓肿，实属罕见。推测其形成原因可能为：①由其余肺叶的肺炎，右前叶进行代偿充气，代偿充气过度后肺泡相互融合形成肺气肿，最后发展为一个大脓肿。②右前叶肺炎肺实变后发生肺扭转，由于气体在右前叶内的扣押，造成肺泡相互融合形成肺气肿，最后发展为一个大脓肿。③右前叶的先天性囊性病变后天逐渐发展为一个大脓肿。
肺部的囊性或腔性病变对机体存在三方面的危害：①原发疾病对机体造成伤害；②囊性或腔性病变本身会影响肺部正常的气体交换；③这些囊性或腔性病可能会破裂，引起自发性气胸。
因此对于这一类疾病，结合病史、临床检查、影像学检查、实验室检查综合的评估是非常重要的。如果病变较小，未影响呼吸或其他系统时，可以采取药物治疗。但要观察呼吸情况，留意自发性气胸可能。如果病变较大，已经明显影响呼吸或出现其他并发症时，则应及早进行手术局部切除肺叶或摘除单个肺叶。
对于这个病例，有以下3点需要认真思考：①何时需要使用X线水平投照。对于这个病例，如果只是简单的拍摄胸部平片，很容易误诊为肺右前叶的肺气肿，至少不会发现其内部含有液体（水平投照能够很好的显示气体-液体交界面）。超声检查能很好的辨认液性囊肿，却会受气体的干扰。②即使结合X线和超声诊断，我们还是无法确定脓肿的来源。如果能有高级影像学的支持（如CT），这个病例是否能在安乐前就能确定为肺部的巨大脓肿，然后尝试手术治疗，这预后是否会更好。这体现了高级影像学的重要性。③为什么脓液的细胞学检查和细菌培养均没有发现微生物，是因为这种微生物在普通培养基中不生长（如支原体），还是本身真的不存在微生物呢?
主要参考文献
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作者：魏琦
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