一、历史
急性肺动脉栓塞是临床上难以早期发现，发病急促，死亡率很高的疾病。尽管目前我们已经对它的发病机制、诊断、治疗与管理都有了很大的发展和进步，但它依然是住院患者发生严重并发症和死亡的主要原因。早在20世纪70年代美国就报告每年诊治肺动脉栓塞例，其中死亡例。在住院死亡患者40岁以上的常规尸解中发现，约2/3病例存在着或大块或微小的肺动脉栓塞。因此它已被列为临床上常见致死原因的第三位。
定义：肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，PE)-内原性或外原性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死(pulmonaryinfarction)-肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死。
年Laennec首先报告了一种突然导致患者死亡的肺部疾病，当时被称之为肺卒中(pulmonaryapoplexy)，年Cruveilhier报道该种疾病是由于肺动脉内存在凝固的血块所致，称之为肺血栓症(pulmonarythrombosis)，年Rokitansky进一步证实了Laennec的发现，并提出了肺梗死的概念。年Cohnheim通过研究发现，这种疾病的发展可以导致肺内淤血，左心室衰竭。年Trendelenburg在世界上首次进行了肺动脉栓子切除手术(pulmonaryembolectomy)，但遗憾的是患者于术后37小时死于乳内动脉出血。随后Kirschner于年成功地进行了肺动脉栓子切除术，并使患者得到长期存活。年，Virchow通过实验研究证明该种疾病是由于肺动脉内栓子阻塞所致，由此提出肺动脉栓塞的概念(pulmonaryembolism)。Virchow如此描述栓塞概念：①首先是血管出现损伤，这种损伤主要来自小分支，非均匀地而少见广泛阻塞。但由于阻塞造成的血液凝集，新的血栓会不断形成并伸延，由末梢进入分支，由分支进入主干。②肺动脉栓子是由于人体某部位的静脉血栓脱落通过心脏进入肺动脉的。为证明这种理论的正确，Virchow将从人体尸解中取出的血栓通过一个胶管注入狗的颈静脉内，几小时后将狗处死，在其肺动脉内找到血栓。年Sharp通过体外循环完成了肺动脉栓子切除手术，从此人们对肺动脉栓塞疾病的认识和诊治得到了科学系统的确立。另外，在肺动脉栓塞的诊治发展过程中，我们更要铭记和感谢Mclean在年发现了肝素和Murray与其同事在年阐述了肝素在治疗血栓栓塞性疾病中的重要作用与意义。长期以来尽管在国内、外有许多的学者对肺动脉栓塞的诊治进行了大量研究，但传统的观念曾给我们带来了误区，既往人们所认识的肺动脉栓塞多数是发病急促、症状严重的致死性肺动脉栓塞。于是在临床工作中，人们仅是知道它的存在、无奈它的存在、甚至无视或消极等待它的出现、最终将一些不良的结果归功于它的存在。进入20世纪90年代后，随着各种先进的检测手段、质量优良的腔静脉滤器和效果良好的溶栓药物进入我国，一些人开始以积极主动的态度诊治和预防肺动脉栓塞，同时相应的科学研究得到开展。通过不断的努力工作和研究，有些学者发现肺动脉栓塞发病率在我国相对很高，呼吁重视该病的诊治与预防，但仍然有人持怀疑态度。可喜的是近年来在以王辰教授为代表的众多知名专家和学者的积极努力下，肺动脉栓塞的诊治研究已被列为“十五攻关项目”。
二、肺动脉栓塞的发生原因与传统概念的更新
肺动脉栓塞源于部分和全部肺动脉血管床的阻塞，同时可能伴有肺梗死。肺组织的坏死来源于血液供应的中断。栓子、血管内皮细胞的水肿、血小板、纤维蛋白、纤维蛋白溶解酶原等血浆蛋白的沉积以及阻塞后肺动脉血管的痉挛是造成肺动脉血管床阻塞的主要原因。
肢体静脉血栓形成后的栓子脱落、高凝状态、创伤、异物、静脉内肿瘤栓塞、空气、羊水、口服避孕药物、胶原性和代谢性疾病等都可以导致肺动脉栓塞的发生。
肺动脉栓塞主要病因是由于肢体或盆腔静脉血栓形成后脱落所致，这一观点目前在医学界已达到共识，同时也被临床研究所证实。William报道，46%～60%肺动脉栓塞与肢体静脉血栓形成有关。日本学者竹中统计例肺动脉栓塞，因肢体静脉血栓形成所致为72%。程显声报道肺动脉栓塞的栓子约70%～90%来自下肢深静脉。众所周知：肢体静脉血栓形成是临床上常见的疾病，在肢体静脉血栓形成过程中，伴随静脉管壁的生理性收缩与舒张，临近肌肉组织的运动对血管的按摩效应以及负压回心的血流方向，不可避免地导致血栓脱落造成肺动脉栓塞。国外文献报道：46%～50%的肢体静脉血栓可致肺动脉栓塞发生，Mattos对例腓肠肌静脉丛血栓进行彩超检查，发现33%病例有移动的凝血块存在。张福先教授于—年曾对例肢体静脉血栓患者与肺动脉发生关系进行了前瞻性研究，结果表明：肢体静脉血栓患者中肺动脉栓塞发生率是45%。然而在临床工作中人们普遍认为并没有看到如此多的肺动脉栓塞病例出现，原因可能有以下几点：①大量的肺动脉栓塞发生只是一过性的，对患者没有构成明显的打击。这些脱落的小血栓在肺内溶解或被血流冲碎、或阻塞20%以下的肺动脉。②而当肺动脉被栓塞50%以上时方有明显临床症状，可是此时通常容易被误诊或漏诊，仅按肺内感染或心功能不良来处理。③当肺动脉被栓塞80%以上时，患者发生死亡，此时可以被人们认识到，但这种致死性肺动脉栓塞发生率仅为4%。因此我们应该更新观念：肺动脉栓塞是较为常见的疾病，我们既往所认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞，它仅是肺动脉栓塞的一种类型，发病率较低因此我们将肺动脉栓塞氛围无症状型、有症状型和致死型。临床上常见的是无症状型。
三、肺动脉栓塞的分型
关于肺动脉栓塞的分型目前在国内、外尚无统一标准，有学者将肺动脉栓塞分为：急性广泛型(循环衰竭)、亚广泛型(相对稳定，右室负荷加重)、非广泛型(稳定)、慢性血栓栓塞肺动脉高压(右室负荷加重)。
1.急.j广泛型一侧或两侧突然大于50%肺动脉被阻塞，导致血液动力与换气功能出现紊乱，多数患者表现为呼吸困难、衰竭、突然死亡。在该组病例中约10%在发病后一小时内死亡。此时临床表现多为：呼吸急促、发绀、低血压、休克、右心衰竭。
2.亚广-泛型患者可以表现相对稳定的循环，但存在潜在的心肺疾病，这些可以通过心脏超声检查被明确。
3.非广泛型肺动脉栓塞小于50%，患者可以无任何症状，如果有症状可能是因为局灶性肺缺血或梗塞所致。患者可以有胸膜疼痛、咯血、呼吸困难。此时通常有发烧而被误诊。患者可以表现气促，呼吸快而浅，低氧血症并不常见，因为此时换气只是受到中度影响。但因过度换气可以出现低C02血症。
4.慢性型主要表现为血栓栓塞肺动脉高压(右室负荷加重)。
日本将之分为：广泛型(两肺叶以上)，亚广泛型(一个肺区以上)，微小型(一个肺区以下)。国内有学者将之分为：大块肺栓塞型(MassivePE)即栓塞2个肺叶或小于2个肺叶血压下降者，非大块栓塞型和肺动脉原位血栓形成型。而作者本人根据临床表现特点将之分为：致死性PE、有症状PE和无症状PE三种类型。
四、临床表现
肺动脉栓塞发生后可能会出现三种结局：①部分栓子可以自溶或被肺组织溶解;②栓塞范围较小，对人体无影响;③栓塞范围较大，肺血管痉挛、肺血管床减少，换气血流比低下，低氧血症，肺动脉高压，心功能不全。
肺动脉栓塞发生后的临床表现程度与预后主要与下列因素有关：①栓子阻塞肺动脉程度;②患者平时的心肺功能情况;③栓子来源情况;④诊断的及时和处理的得当与否;⑤再次栓塞的预防与否。通常情况下，一次肺动脉栓塞面积在20%以下，患者可以无任何临床症状和表现。栓塞面积在50%以上，患者可以有不同程度的临床症状与表现。栓塞面积在80%以上，患者可能立即死亡。
肺动脉栓塞的临床症状与表现无特异性，常见有：①呼吸困难;②胸痛;③咯血;④惊恐不安;⑤咳嗽等，其中呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为“三联症”。
五、肺动脉栓塞的诊断
肺动脉栓塞的临床表现没有特异性，有时诊断是较为困难的。诊断的关键是来自对具有发生该疾病危险患者的高度重视和警惕。然而及时正确的诊断和处理是成功治疗的关键所在。Edward报告：美国每年约人发生急性肺动脉栓塞，其中11%在1小时内死亡，生存1小时以上的患者29%能够被及时被诊断，71%不能被诊断。能被及时诊断和治疗的患者中，生存率为92%，死亡率8%。而没有被及时诊断和治疗的患者中，生存率为70%，死亡率30%。肺动脉栓塞的死亡率在美国被列为第三位。
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