心血管系统疾病作为严重威胁人类健康的重要疾病，已成为人类死亡的主要原因之一。随着影像检查技术的迅猛发展，尤其是多排螺旋CT（MSCT），自年RSNA问世以来，随着近年来设备硬件及软件不断更新，对心血管系统疾病诊断的价值越来越大。目前64层及更先进的后64层CT设备已经广泛应用于心血管（包括肺动脉）系统，MSCTA已经成为心血管系统疾病重要的诊断手段及方法之一。
一、MSCT心脏成像 传统CT由于扫描速度慢、图像分辨率低，无法克服心脏搏动伪影，因而在心血管系统疾病中应用受到限制。目前高端MSCT以提高扫描速度和拓宽探测器宽度作为主旨，无论是GEDiscovery能谱CT、AquilionOne宽体探测器（16cm）CT，还是双源CT以及BrillianceiCT，均提高了单扇区时间分辨率、空间分辨率及密度分辨率，同时加快了层面图像采集速度（X，Y轴）、容积覆盖速度（Z轴），已经成为心脏成像，尤其是冠状动脉CTA的主流设备。心脏CT成像对于冠心病、先天性心脏病、瓣膜病、心肌病以及大血管疾病的诊断提供了极大的帮助[1]。冠状动脉CT血管成像（coronaryCTangiography，CCTA）对于评估冠状动脉钙化、斑块性质、管腔狭窄程度、冠状动脉血运重建等方面有重要的价值。冠脉钙化是冠状动脉粥样硬化的特异性标志，钙化程度与冠状动脉粥样硬化及程度具有高度正相关。Agatston等[2]通过大样本的EBCT钙化积分与冠脉造影对照研究，发现钙化积分与冠心病发生的几率及冠脉狭窄程度呈正相关。研究表明，钙化积分随危险因素的增加而成倍增高[3,4]。目前所有的MSCT行CCTA前均进行冠脉钙化积分扫描。
准确评价冠状动脉狭窄及狭窄程度是诊断冠心病的基本要求，16排MSCT在检测狭窄程度≥50％的敏感性和特异性达到80％～90％[5]，64排MSCT评估冠脉中、重度狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别达到82％～90％、93％～94％、66％～89％和95％～97％[6]。极高的阴性预测值提示，CCTA可作为低危人群排除严重冠状动脉疾病，避免进一步有创性选择性冠脉造影的最佳无创性检查手段。与对冠状动脉管腔狭窄程度的评价相比，CCTA对于冠状动脉粥样硬化斑块性质的评估更有临床意义。近年来研究表明，临床上急性冠状动脉事件的发生与冠状动脉斑块造成的管腔狭窄程度无相关性，而与斑块的成份及稳定性有关，不稳定斑块表面破裂及血栓形成脱落是诱发急性冠脉综合征的主要原因，因而试图判断冠脉斑块的成份性质成为近年来研究的热点。MSCT以斑块的CT值作为指标，Schroeder[7]等以血管内超声（IVUS）作为斑块分类标准，MSCT上软斑块、中间斑块和钙化斑块的CT值分别为14±26HU、91±21HU、±HU。新一代能谱CT结合单能量能谱曲线和心电门控技术，有望通过对冠脉斑块能谱曲线的分析，区分冠脉斑块的不同成份性质。但目前MSCT对斑块成份的判断缺乏与组织病理学的相关性研究，对不稳定斑块缺乏影像学定义，因而临床的实际应用价值受到了一定的限制。
CCTA对冠脉血运重建的评估包括支架植入术后随访以及冠状动脉搭桥术后桥血管的评估。冠状动脉支架植入术已成为治疗冠心病的常用手段，其远期临床成功率超过95％，但是仍有15％～20％的再狭窄率[8]，因此术后随访不可或缺。孙欣等[9]比较层GECTHD与ToshibaAquilionOneCT诊断冠状动脉支架内腔再狭窄的效能，结果表明层CT评价支架内腔再狭窄的特异性为41.6％，而CTHD诊断支架内腔再狭窄的特异度为90％，而且对支架内腔的显示率和图像质量评分均高于层CCTA。
二、MSCT肺动脉成像 肺栓塞病死率高，未经及时诊断及处理的病死率高达60％～70％，其中11％～33％可在发病1小时内死亡，但经过及时诊治死亡率可降至2％～8％[10,11]。由于肺栓塞的临床表现多种多样，误诊率及漏诊率较高。影像学检查在肺栓塞诊断中占有主要地位，肺动脉造影、磁共振肺动脉成像、放射性核素肺动脉显像以及CTPA均可以作为肺栓塞诊断的可选择检查方法。肺动脉造影作为诊断的“金标准”实际开展并不广泛，对于急性肺动脉栓塞患者，几乎不可能进行肺动脉造影检查。同样的原因，即使磁共振肺动脉成像可以显示部分亚段级分支栓子，由于检查时间过长，很少应用于急诊肺动脉栓塞的诊断。放射性核素肺动脉显像假阳性率高，50％～70％检查结果不能确定，需要进一步检查。随着多排螺旋CT硬件及扫描技术的提高，肺动脉CT造影（CTPA）已成为诊断肺动脉栓塞的首选检查手段。高质量的CTPA不仅可以显示肺动脉主干、叶、段分支病变，对于亚段级亚亚段分支的病变亦可清晰显示。CTPA诊断肺动脉栓塞的敏感性达87％～90％，特异性达94％～96％[12]。高质量理想的肺动脉CTA图像，要求肺动脉主干及各级分支对比剂充盈良好，肺静脉及其分支增强程度低于肺动脉，这样有利于肺动脉与肺静脉的区分，因而CTPA检查的关键在于如何确保扫描时肺动脉对比剂浓度处于高峰期，扫描过程中准确的延迟时间是关键因素。目前常规针对CTPA确定延迟时间的扫描方式包括：1.直接延迟法：对比剂注入后延迟12～22s开始扫描。此方法由于个体间肺动脉循环时间的差异，对于峰值时间难以把握，肺动脉与肺静脉浓度差异不能保证，通常难以获得高质量的CTPA图像。2.峰值法，也称为预注射法，通过预先注入少量对比剂，测量肺动脉内对比剂的峰值时间，以此确定扫描延迟时间。该方法存在对比剂用量加大，扫描辐射剂量增加的缺点。3.对比剂跟踪法：设定肺动脉主干阈值，注入对比剂后，肺动脉主干CT值到达阈值水平自动触发扫描。此方法可保证肺动脉内对比剂浓度，同时减少了对比剂用量，已成为CTPA常用的扫描方法。SchoellnastH等人[13]研究了不同碘流浓度对肺动脉血管增强的影响，发现同样是4ml/s的注射速率下，典迈伦?mgI/ml较浓度为mgI/ml的对比剂，肺动脉强化平均提高76HU，第5、6级肺动脉分支的显示率见下表。
CTA检查中另一个获得广泛研究的课题是如何在获得高质量图像的同时减少对比剂的使用剂量。对比剂诱发肾病是院内获得性急性肾功能衰竭的主要原因之一，其治疗时间长，预后差，并发症发生率高[14]。医院已有较长时间典迈伦?的临床应用，我们的体会是：随着MSCT扫描速度越来越快、硬件的改善和迭代技术问世，传统临床应用对比剂剂量相对偏高，应可以在保证诊断质量、保证相应的总碘注射量和碘流率前提下，适当减少对比剂剂量是可行的，在低kV及迭代技术条件下，可进一步减少总碘注射量。可根据患者BMI优选相应的总碘注射量（剂量）。低浓度对比剂在低kV及迭代技术条件下对标准体重的患者可达到较好的增强效果。高浓度对比剂适用于心输出量低与超重量患者，对于微小血管病变、实质小病灶具备优势。
三、存在的问题与前景 虽然随着CT设备不断更新换代，后64排CT时代的双源CT、排及层宽体探测器、能谱CT在冠状动脉及肺动脉成像中仍有许多不足之处：适应证的选择、扫描方法的规范流程以及诊断的准确性；对于心率过快或者心率不齐的患者依然难以确保高质量的图像；不同设备在图像分辨率和心率控制两者间难以达到高效的统一；较高的扫描辐射剂量；冠状动脉细小分支显示不佳；对小于3.5mm支架内再狭窄诊断困难；严重的钙化伪影导致诊断冠心病特异性下降；单纯通过CT值的测量判断冠状动脉斑块性质存在局限性和不准确性；扫描方案缺乏个体化，对比剂用量有待规范化等。面对MSCT在冠状动脉及肺动脉成像中的局限，不同设备均在物理性能、规范扫描方案等方面不懈努力。新一代的MSCT、探测器材料和数据后处理能力改进均将会在提高图像质量、确定斑块性质、克服心率过快或心率不齐的影响、降低硬化伪影、降低辐射剂量方面取得进展。当前研究的热点方向在于冠状动脉斑块性质的确定，识别易损斑块，以及肺动脉成像中的形态与功能检查。
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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年06月刊P转载须经授权并请注明出处。
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