脑动静脉畸形由供血动脉，畸形的血管团，和扩大的回流静脉组成。其发生率约（1.1～1.3）/10万人。动静脉畸形患者常以反复脑出血、癫痫等为表现，也有部分患者无症状，甚至可自发性消失。
如果动静脉畸形自发性消失了，是不是就意味着不存在隐患了呢？本文介绍了一例自发性消失的小脑AVM患者，在若干年后又出现了AVM再通，然后AVM血管破裂致脑出血，来看下这个由AymanKhalil等发表在WorldNeurosurgery上的病例报道。
病例介绍
患者男性，25岁，因突发头痛，迅速出现意识不清收入院。
颅脑CT平扫示：小脑半球出血伴脑室扩大，表现为中度交通性脑积水（图1A），须紧急手术置入脑室外引流管（EVD）。
随后的CT下血管成像显示为小脑AVM。接着行数字减影血管造影术（DSA），结果发现约1.2×1.3×1.1cm大小的异常血管团，证实存在左小脑上动脉供血，及深静脉回流（图1B），Spetzler-Martin分级2级。
图1患者近期影像。A：颅脑CT平扫（最近的一次）示小脑蚓部出血、轻度脑积水；随后的DSA检查证实幕下左侧至中线位置的AVM灶（B：正位；C：侧位）
追问病史，约15年前，患者有过类似的病情表现。当时颅脑CT示继发性小脑出血及脑积水（图2A）。DSA示AVM病灶约0.7×0.9×1cm大小，供血动脉为左小脑上动脉，回流静脉是一根粗大的大脑内静脉（图2B和C）。
图2患者15年前影像。A：颅脑CT平扫示小脑出血、中度脑积水；随后的DSA检查证实幕下左侧近中线位置的AVM灶（B：正位；C：侧位）
由于当时其病情稳定，且出血造成的神经系统损伤一直在稳步恢复，遂予保守治疗。于2年后复查DSA，结果发现病灶完全消失（图3）。随后持续8年观察随访，发现其临床症状逐步改善。
图3保守治疗2年后的DSA图像。结果示AVM完全消失（A：正位；B：侧位）；延迟相显示无残留的AVM引流静脉（C）
此次入院，在紧急行脑室外引流术后，患者意识状态明显提高。但共济失调症状严重，恢复缓慢。随后行枕下入路开颅手术切除AVM病灶，术后CT及DSA显示病灶完全切除，无残留（图4）。
图4术后影像。A：颅脑CT平扫示手术切除AVM病灶后的腔隙；DSA证实AVM术后无病灶残留（B：正位；C：侧位）
最终，患者顺利出院，仍有轻度共济失调症状。
学习借鉴
大脑AVM自发性消失的情况比较少见，据报道AVM患者出现这一情况的几率仅约0.3%-1.3%，至于AVM自发性消失后再通者，就更为罕见了。对于AVM自发性消失后再通的机制，目前尚不明确（到底是原畸形血管再通还是又出现了新的AVM也不从考证，留待大家思考）。
既往有病例报道AVM自发性消失后间隔16个月后再通；后来又有一例报道发现其间隔时间为31个月。以上报道提示对于自发性消失的AVM患者，应随访3年以免其再通后出现出血等严重情况。而本文中患者，在DSA证实AVM消失13年后，又出现了再通。
由此作者认为，对于病灶自发性消失的AVM患者，DSA等影像学随访时间应更长。
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李晴
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