作者：骨科清荷
来源：医学界骨科频道
静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓塞pulmonarythromboembolism,PE),是骨科手术十分常见的并发症,尤其多见于下肢创伤手术。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是临床中较为常见的一种静脉血液回流出现障碍的疾病，尤其随着骨科患者的逐渐增加，伴有深静脉血栓患者的数量也随之上升。DVT的临床表现主要为循环障碍，患部畸形肿胀，延长患者住院日，增加医疗费用，甚至出现栓子脱落随血液循环导致肺栓塞（PE）导致猝死发生，严重影响治疗效果。骨科手术病人涉及创伤、应激、制动、长期卧床等多种因素，易发生ＶＴＥ甚至PE，是骨科领域较严重的并发症，国外相关文献报道国外报道骨科手术的发病率依次为：髋关节置换术45%～57%、膝关节置换术40%～84%和腰骶部手术36%～60%。可见VTE在骨科手术尤其是下肢手术的发病率高达50%左右，小小血栓成为骨科常见并发症、影响预后。
虽然VTE/DVT的发病率很高，但由于机体静脉网络错综复杂能够很快代偿其临床症状不明显，容易被医务人员及患者忽视，其最大的并发症是栓子脱落，随血液循环至肺动脉导致PE，发生急性呼吸循环衰竭导致病人猝死，几率仅约0.4%但远远高于骨科手术的死亡率。静脉血栓形成后随时可以脱落，除了引起致命的PE外，可以栓塞至任何部位产生相应的临床症状：脑梗死、心肌梗死、肾梗死、脾梗死、肠系膜动脉梗死等严重的骨科术后并发症，增加患者的经济负担、浪费大量的医疗资源。
为何VTE骨科发病率高！
静脉壁损伤、血流滞缓和高凝状态是静脉血栓形成的基本条件,这些要素在骨科疾病中得到充分体现。在创伤性骨折中，除了骨损伤外，周围软组织损伤较为严重，轻者存在血管神经挫伤，重则出现断裂，血管内皮损伤、软组织损伤后伴有组织因子大量暴露入血，凝血途径激活、血小板聚集等使血液处于高凝状态。创伤以及手术的存在加重血液高凝状态，肢体损伤后肿胀、术中止血带的使用、术后固定制动等使血流滞缓，均为血栓形成提供了病理基础，很容易出现静脉血血栓形成。除了这些损伤导致的原因外，还存在一些基础的高危因素：高龄(50岁)、吸烟、肥胖、妊娠、口服避孕药、糖尿病、恶性肿瘤、慢性心功能不全、静脉曲张、小腿溃疡、感染性疾病、既往血栓病史等。根据VTE形成的基本条件及手术大小，对患者进行VTE危险度分级如图：
VTE的特殊临床表现有哪些？
一般情况下静脉血栓形成后临床表现较少，这也是容易被忽略的原因，出现典型的临床表现是则说明病情比较严重如若不及时正确处理很容易发生栓子脱落，导致各种梗塞，甚至发生PE急症。患肢肿胀是下肢静脉血栓形成后最常见的症状，患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿，皮色泛红、皮温较健侧高、肿胀严重时皮肤可出现张力性水疱。血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛，直立时疼痛加重，小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性。最严重的是出现原因不明的呼吸困难、咯血、胸痛、呼吸减慢、血压上升、低于碳酸血症等症状,说明极有可能发生PE，需要及时抢救。仔细观察患者病情变化，适时给与适当的检查排除血栓形成、肺栓塞，常用的静脉彩超、肺血管ＣＴ造影以及静脉造影等可以及时排除确诊给与正确处理，合理的溶栓治疗、放置滤器及开放取栓手术等可以控制病情恶化改善预后。
预防VTE的常用措施
血栓形成的预防贯穿于整个治疗康复过程，在术前就应有系统的评估及相应处理，入院时就应对患者进行系统评估，结合病情、基础疾病及既往史进行危险度分级，制定治疗及静脉血栓预防方案，术中尽量避免止血带过长时间的使用、缩短手术时间、彻底止血、冲洗伤口等措施减少对静脉网络的二次损伤及组织因子暴露以减少对机体凝血系统的激活。术毕给与弹力绷带包扎以减少血液在静脉的滞流促进血液回流;术后的被动、主动活动利于血液回流,陪护人员的早期按摩或者临床常用的间断充气加压按摩装置可以明显的降低筋脉血栓并发症的发病率。
当然治疗过程用合理用药打破血栓形成的有利条件、改善循环的治疗效果还是比较稳定的。通常处理是在手术前晚或者当晚给予华法林5mg或10mg起始剂量,然后监测PT值,调整剂量使国际标准化比值(INR)达到2.0～2.5之间,使用时间为10～14d，但其缺陷要适时检测、起效较慢；低分子肝素一般在术后用药，目前建议手术4～6h后给以半量抗凝药，或术后12～24h后给以全量抗凝药，低分子肝素生物活性高，出血并发症和肝素诱导的血小板减少症发生率下降固定剂量效果稳定可不用监测。《血栓形成预防指南》（第8版）推荐骨科术后血栓预防应持续10d以上，而THR和TKR以及髋部骨折患者应将抗凝时间延长到术后10～35d，但随着住院日缩短，肝素、华法林等在出院后的应用比较困难，出院后对于高危病人仍需抗凝治疗，利伐沙班每天1次口服固定剂量，无需监测凝血功能，口服后吸收快，生物利用度达60％～80％，现已成为临床尤其院后继续抗凝的新选择。
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