翻译江汉强
校译顾宇翔
医院
摘自《中国神经介入资讯》第1卷第3期-页原文出处：JClinNeurosci.Aug27.
脑动静脉畸形（arteriovenousmalformations，AVM）破裂出血是成人自发性脑出血常见的原因之一，其致死、致残率高和临床预后均较差。目前，关于AVM破裂伴血肿形成手术的时机选择与相应手术疗效仍不明确。为了明确手术时机与手术疗效之间的关系，Shyamal等报道了美国路易斯安那州大学健康科学中心～年采用显微手术切除治疗AVM伴血肿形成的单中心经验，并建议该经验可作为指南推荐。
该研究纳入78例AVM破裂伴血肿形成患者，其中男性45例（57.7%），女性33例（42.3%）；年龄11～82岁，平均45岁；高加索人50例（68%），非洲裔28例（36%）；38例（48.6%）患者术前存在神经功能障碍，包括偏瘫、共济失调及精神状态异常。78例患者在血肿形成后的不同时间段进行处理：24h（59%）、24～48h（17%）及≥48h（24%）。AVM破裂伴血肿形成导致显著的占位效应与局灶性神经功能障碍，推荐紧急外科干预，清除血肿后切除AVM。术前，所有患者根据Spetzler-Martin评分进行分层。随访方案：所有患者术后第一年内每3个月随访一次，随后2年每6个月随访一次，此后每年一次神经影像学检查。如MRI发现AVM体积增加或完全闭塞，强烈建议进行脑血管造影检查。
研究结果发现78例患者中，20例术前已行血管内栓塞治疗，12例术前已行伽马刀放射外科（gammakniferadiosurgery，GKRS）治疗。AVM畸形团平均直径大小为3cm（1～6cm）。61例随访，17例失访，平均随访时间为45.17个月（1～个月）。61例患者中，恢复良好28例，无严重残疾22例，87%的患者出院后能独立生活。9例患者术后出现脑积水并行脑室-腹腔分流术，7例出现持续性轻-中度头痛，2例出现共济失调，1例发生再出血死亡，1例死于肺癌。24h、24～48h、48h治疗组的平均改良Rankin量表评分（modifiedRankinscalescore，mRS）分别为0.84、0.73和2.06。24h与48h（P=0.01）、24～48h与48h（P=0.03）治疗组之间mRS存在显著性差异。然而，24h与24～48h治疗组之间mRS未见显著性差异（图1）。Spetzler-MartinⅠ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ级治疗组患者的平均mRS分别为0.70、0.27、1.9及1.7。Ⅰ与Ⅲ级（P=0.）、Ⅰ与Ⅳ级（P=0.05）治疗组之间mRS存在显著性差异。另外，Ⅱ与Ⅲ级（P=0.）、Ⅱ与Ⅳ级（P=0.）治疗组之间mRS也存在统计学显著性差异。但是，Ⅰ与Ⅱ级治疗组之间mRS无显著性差异（图2）。单因素及多因素Logistic回归分析发现，早期干预（48h；P=0.）、年龄（11～40岁；P=0.）与预后良好显著相关；而吸烟（P=0.02）、高血压（P=0.01）与预后不良显著相关。未发现与良好预后相关的其他因素（表1、2）。
图1AVM破裂伴血肿形成患者不同手术干预时机
的临床结果（平均mRS）
图2AVM破裂伴血肿形成患者的临床结果的
Spetzler-Martin评分
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该研究表明AVM破裂伴血肿形成进行早期（起病48h内）外科干预能显著改善预后。其他与良好预后相关的因素还包括低龄、Spetzler-MartinⅠ与Ⅱ级、幕上AVM。此外，高血压、吸烟及术前栓塞与术后不良结局相关。然而，仍应该进行大样本随机对照研究阐明AVM破裂伴血肿形成的最佳治疗方案与时机。
▲点评专家简介
▲专家点评（顾宇翔：医院）
破裂出血是AVM常见的、严重临床表现。目前，关于手术时机与手术疗效之间的关系仍不十分清楚。一种观点建议早期手术，理由是早期干预可彻底解决出血原因，避免发生再出血。此外，清除血肿可减轻占位效应，有利于患者的早期神经功能康复。另一种观点建议血肿吸收后1周至数月进行手术，理由是急性期血肿形成后切除AVM畸形团难度大，并可能出现术后神经功能障碍进一步加重、AVM残留等结局。为了明确AVM破裂伴血肿形成的最佳手术时机，本文作者回顾性地分析了美国路易斯安那州大学健康科学中心～年连续纳入的78例AVM伴血肿形成患者接受显微手术切除的临床资料。结果显示，根据单因素分析，早期干预（≤48h）、Spetzler-MartinⅠ-Ⅱ级、低龄（11～40岁）及术前栓塞是预后良好的重要影响因子，而吸烟与高血压是预后不良的重要危险因素。从多因素分析结果来看，早期干预（≤48小时）及低龄（11～40岁）是预后良好的独立预测因子，而其他因素，如：术前栓塞、术前放射治疗、性别及种族等，差异无统计学意义。部分结果似乎也与临床上所观察到的一致，即年龄越小、Spetzler-Martin级别约低（Ⅰ-Ⅱ），预后越好。但是，另一部分结果可能仍有待正确地进行解读，如术前栓塞与术前放射治疗与预后无关。理论上，术前栓塞有利于手术切除及预后改善，因为畸形团的栓塞能帮助减少术中出血，降低手术难度。但是本文未发现术前栓塞与预后良好存在显著性差异，可能与样本量较小相关。另外，78例AVM破裂伴血肿形成患者，临床随访仅61例，失访率高达21%，因此本文结论的说服力相对较弱。
我个人对结论的解读还是十分审慎的。由于回顾性分析的因果强度较弱，因此进行多因素回归分析时必须纳入所有可能影响临床结局的因素，但在本文中未纳入一些个人认为比较重要的变量分，如血肿体积、部位（功能区或非功能区）、GCS评分、中线移位等。虽然研究设计存在某些缺陷，但是对于我们还是有很好的借鉴意义。关于AVM破裂伴血肿形成手术时机选择的体会：如果患者低龄、血肿位于功能区或者深部结构、血肿量少且占位效应轻、保守治疗后症状无加重甚至改善，可以先保守治疗，待血肿吸收后进行脑血管造影检查，在多学科合作团队的指导下制定最佳的治疗方案；反之，如果血肿量较大并产生严重的占位效应，中线移位明显1cm，环池消失，保守治疗后意识及神经功能进行性加重则应当尽早手术清除血肿，有条件尽可能切除AVM畸形团，术前争取做CTA甚至DSA检查，明确供血动脉、引流静脉及畸形团等情况，避免术中发生灾难性出血。
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