翻译吴培
校译史怀璋
哈尔滨医院神经外科
摘自《中国神经介入资讯》第1卷第3期-页.原文出处：Neurosurgery.May;76(5):-70
背景和目的
未破裂颅内动静脉畸形临床随机对照实验（arandomizedtrialofunrupturedbrainarteriovenousmalformations，ARUBA）是首个关于未破裂颅内动静脉畸形治疗方式选择的前瞻性临床随机对照研究。该试验共涉及9个国家的39个临床中心，开始于年4月4日。由于其手术干预组并发症发生率远远高于自然病史，该试验于年4月15日被迫终止。其试验结果自年在柳叶刀杂志上发表以来，因该试验结论直接影响部分未破裂颅内动静脉畸形患者治疗方式的选择而饱受质疑。针对ARUBA试验可能影响部分未破裂动静脉畸形患者受益情况，本试验对该中心未破裂动静脉畸形患者的临床资料进行回顾性研究，同时对符合ARBUA试验的患者群加以分析，以期总结出未破裂颅内动静脉畸形的最佳治疗方式。
试验方法
自～年，该中心共收治例颅内动静脉畸形患者，其中未破裂动静脉患者例。参照ARUBA标准，最终共入选患者61例。对上述61例患者数据进行回顾性研究，并应用Spetzler-Martin分级将上述患者分为Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ/Ⅴ三个亚组以便分析。同时应用改良mRS评分（modifiedRankinScale，mRS）来评估患者预后情况。
结果
符合ARUBA标准患者群中，相较于Sperzler-Martin分级Ⅲ～Ⅴ级患者，Sperzler-Martin分级Ⅰ/Ⅱ级患者的永久性致残率、治疗后改良mRS评分的恶化情况以及神经功能损伤情况（随访终点时mRS评分＞2分）均明显降低且具有统计学意义（P=0.04、P=0.04和P=0.03）。39例Sperzler-MartinⅠ/Ⅱ级患者中，24例（56%）接受单独或联合介入的显微外科手术，最终随访时，该24例患者改良mRS评分均为0～1分。且上述患者的AVM最终均达到了影像学治愈。
结论
本研究中，符合ARUBA入选标准的Sperzler-Martin分级Ⅰ/Ⅱ级患者，尤其是接受显微外科手术的患者，其临床预后往往较好。同时，本研究中符合ARUBA标准的患者其神经功能预后比率与ARUBA试验中药物治疗组的比率相似。基于以上数据，该试验认为，在合理选择患者的前提下，对于低级别未破裂动静脉畸形，应该进行积极的干预，如采用包括显微外科手术、介入及立体定向放射在内的多种治疗手段相结合的方式加以治疗，以便降低不良事件的发生率。
▲点评专家简介
▲专家点评（史怀璋：哈尔滨医院神经外科）
颅内动静脉畸形发病率为0.%～0.5%。作为常见脑血管疾病，AVM易导致患者出现严重神经功能缺失甚至死亡。然而，由于其本身结构的复杂性，手术干预往往会有并发症产生。尤其是对于未破裂颅内动静脉畸形，究竟是否需要治疗，采用何种治疗方式等问题目前仍然存在争议。从理论上，如果未破裂颅内动AVM自然病史中出血或其他危害患者生命健康因素的发生率高于手术带来的风险，就应该考虑手术治疗。
ARUBA试验是首个针对未破裂颅内AVM治疗的前瞻性随机对照研究。其目的是探讨药物治疗与手术治疗的优劣。由于其安全委员会评估治疗的危险性较患者自然病史明显增高，推测患者不能从中获益，该试验于年4月15号被提前终止。该试验最初计划纳入例患者，后因入组困难改为纳入例患者，平均随访33个月。试验截止时，共纳入例患者，其中手术治疗例，守治疗例，手术治疗组的卒中发生率（45vs12，P0.0）及其致残率（14vs1，P=0.）均明显高于保守治疗，提示我们保守治疗似乎优于手术治疗。然而，由于该试验本身的设计缺陷（例如总样本量不足、单中心样本量过低、治疗方式及入组人群选择不合理该）使得其试验结果发表以来，一直饱受争议。
本文同样是针对ARUBA试验开展的临床回顾性研究。文章通过对该单中心符合ARUBA入选标准患者临床数据的分析发现，对于低级别未破裂动静脉畸形（Sperzler-MartinⅠ/Ⅱ级）患者，采用显微外科手术联合介入治疗能够取得良好的效果，优于ARUBA试验中保守治疗组的疗效。同样，既往发表的荟萃分析结果显示，对于畸形团直径小于3cm的AVM，94%～%患者能够实现影像学上的临床治愈（造影证实畸形消失），其并发症发生率为1%～10%。然而，不可否认的是，高级别颅内动静脉畸形的治疗仍是较难克服的问题。
目前，国际上越来越提倡个体化治疗，采用包括显微外科手术、介入栓塞和立体定向放射治疗多模式合作的方式治疗颅内动静脉畸形。例如先应用Onyx胶对显微外科手术难以显露的深部供血动脉预先进行栓塞减少术中出血；或对大AVM进行放射治疗，使血管畸形部分萎缩，为手术切除提供机会。
此外，越来越多新的临床试验如正在开展的苏格兰的SAIBMs试验和加拿大的TOBSA试验。我们期待，未来有更多新的关于未破裂颅内动静脉畸形的治疗的临床依据供我们参考。
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