医院呼吸与危重症医学科
梁斌苗王岚
肝肺综合征（hepatopulmonmysyndrome，HPS）是在慢性肝病和（或）门静脉高压进展基础上出现肺血管扩张和动脉血氧合功能异常，临床上以肝功能不全、进行性呼吸困难和低氧血症为主要表现。简言之可概括为三联征：严重肝脏疾病、低氧血症和肺内血管扩张。
由于诊断标准不同，HPS发生率差异很大，在4%~32%之间。HPS起病隐匿，临床症状不典型，发病机制复杂，且检查诊断困难，无有效治疗手段，导致其临床预后不良。鉴于HPS具有发病率高、进展迅速和病死率高的特点，寻找能够早期明确诊断、判断疾病严重程度和评估预后的简单易行指标是我们研究的重点。
HPS的确切发病机制尚不很清楚，目前研究主要集中在低氧血症和肺血管扩张两方面。动脉血气分析、肺CT检查、肺灌注核素扫描和肺血管造影等，为低氧血症和肺血管扩张的确定、为HPS的及时诊断和治疗起到了一定的积极作用。肺CT检查表现为肺底部小动脉杵状增粗，但是在早期诊断HPS方面没有优势，在动态评价疾病严重程度也不具有较好的临床价值。肺灌注核素扫描和肺血管造影是确定肺血管扩张有效的方法之一，对治疗方案的选择及疗效预测有重要价值，但是这两种方法敏感性较低，而且肺血管造影为侵入性检查。因此需要寻找新的检查手段为临床服务。
肺的一氧化碳弥散量（DLCO）HPS起病较隐匿，临床上诊断往往滞后，在患者出现非常严重的低氧血症时才被发现。肺功能测试被应用于HPS的辅助诊断，这类患者肺功能有明显减退，其中最具标志性的是DLCO的降低。
低氧血症是HPS的特征之一，这种低氧血症主要与氧弥散障碍有关。肺部气体交换单位邻近的血管扩张，弥散距离增加；血容量增加和心输出量增加，氧分子不能有效地结合还原血红蛋白使红细胞发生氧化，导致通气/血流比例失调。这些可能是HPS患者肺弥散功能障碍和肺内动静脉分流现象的主要原因。
此外，学者早在年就提出了“肺血管重塑”的概念，肺血管的结构改变较肺血管扩张对肺换气功能的影响更大。研究发现，HPS患者的肺血管改变出现在肌型小动脉，包括扩张、管壁增厚和血栓形成等；内膜明显增厚和小静脉动脉化等改变使得肺毛细血管膜出现增厚现象。在门静脉高压的长期作用下，HPS患者出现肺血管重塑和肺血管膜增厚现象，从而限制了气体的弥散，导致DLCO的下降。
弥漫性肺血管扩张、肺内动静脉短路和肺动脉肌层增厚是HPS肺部的基本改变，也是引起DLCO降低的主要因素。因此，测定HPS患者的DLCO，对于HPS的早期诊断具有重要的参考价值。此外，原位肝移植是目前治疗HPS唯一明确有效的方法，有肝移植中心将DLCO中度降低作为筛查HPS的指标之一。DLCO对于HPS病情严重程度评估、疗效判断和预后评价具有重要的价值。
呼出气一氧化氮（FeNO）肺血管扩张的发生机制尚无定论，一般认为与HPS门静脉高压门体分流、肝细胞代谢机能低下不能灭活血管活性物质及血管自体反应性减低有关。有关的血管活性物质，包括前列腺素F2、血栓素A2、组胺及缓激肽等，这些血管活性物质的长期作用导致缺氧性肺血管收缩功能丧失和肺血管扩张。一氧化氮（NO）是一种血管扩张剂，在HPS中可能是重要的核心信号分子，在HPS发病机制中起着重要作用并成为研究的热点。
近年来发现，肝硬化患者呼出气NO（FeNO）浓度明显增高，且与肝功能受损指标如Child-Pugh评分、碱性磷酸酶、胆红素、天门冬氨酸及丙氨酸转氨酶、白蛋白密切相关。与正常志愿者和肝病恢复期患者相比，HPS患者的FeNO明显增加至3倍以上，而且在肝移植术后3个月，患者FeNO恢复正常。研究发现，内皮型NO合酶（eNOS）合成增多是HPS患者FeNO增高的主要原因，NO生成增多后发挥其舒血管效应，使肺血管扩张、通气/血流比例失调，从而导致低氧血症。
在肝病患者中，HPS发生率较高，故对此类患者进行常规的HPS相关检测是有意义的。如前所述，循环中和呼出气中NO水平可以反映HPS患者肝、肺组织中NO水平，并能间接推测肝肺分流及肺血管扩张的严重程度。目前，作为一项临床辅助诊断手段，FeNO具有检测简单、安全、可重复性好等优点。而且，年检测指南的颁布，使得FeNO的测定更加规范。FeNO是诊断HPS较为简便而准确的测定方法，特别是对于Child-Pugh评分B、C级，FeNO水平增高更有重要的诊断价值。
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