发生在大脑后动脉（PCA）的动脉瘤实为罕见，占脑动脉瘤只有不到2%。而PCA动脉瘤有25%以上为梭形动脉瘤，此外常为多发颅内动脉瘤。
在过去30年中，血管内治疗技术发展迅速，靠近脑干PCA动脉瘤多采用血管内技术治疗。旁路手术结合近端闭塞或动脉瘤填塞是目前认为治疗复杂PCA动脉瘤有效手段。由于深、狭窄的手术路径和周围敏感复杂的神经解剖结构，PCA的显微外科操作技术上要求十分严格。
日本札幌祯心会病院神经外科卒中中心Goehre教授报道了通过颞前入路手术方法治疗一例位于PCA交通后段（PCA-P2）的复杂动脉瘤，文章发表在最近的WorldNeurosurgery杂志上。
病例回顾
患者女性，68岁，由于原因不明的头痛行MRI检查，发现左侧环池起始端可疑动脉瘤（图1A），磁共振血管造影发现动脉瘤形成（图1B），见近端小囊袋形，呈梭状、扭结的P2动脉瘤；且见左侧颅外颞浅动脉（STA）走形（图1）。追问病史，除了既往头痛未见其他异常。
图1.A：MRI（T2）图像示（箭头所指）动脉瘤可疑于左侧环池起始；B：磁共振血管造影术重建：两个动脉瘤（箭头：1近端；2远端）位于P2段中显示左侧大脑后动脉
手术操作
1.固定开颅：病人取仰卧位，头向右旋转30度、Mayfield头架固定。头部略高于心脏水平，行额颞弧形切口向耳后扩展（图2），小心分离STA。翻转颞肌，随后行额颞叶开颅（图2）。
图2.皮肤切口（订书机线）和颅骨切开（虚线）术后CT重建所示
2.颞前内侧入路：仔细解剖大脑侧裂（图3A），将侧裂浅静脉从大脑额叶到颞叶皮层剥离，并小心解剖大脑中动脉M2段。通过前颞入路时将颞叶钩回回缩，在颈动脉-动眼神经三角（图3B）中即可见后交通动脉及其穿支、脉络膜前动脉和PCA-P1段（图4）。
3.颞前外侧入路：小心将颞极均匀地从中颅窝底抬起来（图3A、C）。锐性分离环池蛛网膜，直到暴露PCA，PCA远端梭状动脉瘤被海马旁回覆盖。P2段前后均被解剖显露（图4A）。
图3.A：手术区域见插图所示内侧（箭头1）和外侧（箭头2）边界；B：内面观：沿左边侧裂入路（细箭头，穿支）。Ⅲ：动眼神经；ICA：颈内动脉；PCA：大脑后动脉；PCoA：沟通后动脉；C：外侧面：沿左边颞下线。Ⅲ：动眼神经；PCA：大脑后动脉；SCA：小脑上动脉；T：小脑幕
图4.A：P2末端梭形动脉瘤段由海马旁回覆盖。P2prox：动脉瘤前端；P2dist：动脉瘤后端；B：侧面观见大脑后动脉远端梭状P2段动脉瘤（An），在颞浅动脉（STA）之后。Bypass：浅表颞动脉绕过大脑后动脉P2段；P2prox：动脉瘤前端；P2dist：动脉瘤后端；C：视频血管造影示STA绕过P2段（D：供体STA；R：受体大脑后动脉P2段，箭头指示STA-P2吻合处）；D：大脑后动脉梭状远端P2段动脉瘤。P2prox：动脉瘤前端；P2dist：动脉瘤后端；箭头表示永久瘤夹
4.吻合和夹闭远端动脉瘤：鱼嘴样切开动脉外膜修剪后，将分离的STA从侧面转入手术区。血管锐角吻合，从一端向PCA末梢（图4B、C），应用2个微型钛夹闭塞PCA动脉瘤（图4D），同时将海马旁回与动脉瘤分离开。
5.分离并和闭塞近端动脉瘤：夹闭远端PCA-P2动脉瘤后，清晰暴露近端PCA-P2动脉瘤（图5A），并应用显微微型钛夹夹闭（图5B）。
图5.内面观。从侧裂入路向囊袋状后交通近端（P2段），大脑后动脉瘤（An）；夹闭前（A）和微型钛夹（箭头所指）夹闭后（B）
术后情况
术后患者当即醒来。查三维CTA示近端P2-PCA动脉瘤已闭塞，同时梭形动脉瘤远端PCA-P2已夹闭，未受损伤的PCA-P2段与STA血管结构吻合（图6A）。术后1天的MRI弥散加权成像在PCA供应区域并没有发现缺血性病变（图6B）。患者出院1个月后，改良Rankin评分0分，常规入康复中心，早期发生的眼球麻痹及复视已有改善。
图6.A：术后三维CTA示一个瘤夹夹闭的后交通近端段，同时闭塞了大脑后动脉（P2-PCA）动脉瘤、梭形动脉瘤远端夹闭PCA-P2段、以及未受损伤的PCA血管结构（细箭头）和STA-P2吻合端（大箭头）；B：术后1天的MRI弥散加权成像在PCA供应区域并没有发现缺血性病变
总结
颞前入路手术方式适用于复杂的近端PCA动脉瘤、需建立动脉搭桥的显微外科手术，可在显微镜下直视敏感神经与血管结构。通过精细显微外科操作技术，可以安全建立动脉吻合搭桥手术。
Goehre教授尤其强调，此种手术方式术前决策过程中必须考虑以下几个因素：动脉侧支循环、局部血管结构以及神经外科医生必备的显微外科技术。
编辑：程培训
推荐
想获取更多神外手术技巧？记住一点：在神外时间北京白癜风专科治疗医院初期白癜风治的好吗
