甲状腺结节临床多见，4%人群体检可触及结节，50%人群行超声检查可发现结节，50%尸检能够发现结节，其中5%的甲状腺结节为恶性。甲状腺恶性肿瘤包括原发性甲状腺癌、转移癌和肉瘤，其中绝大多数为原发性甲状腺癌，日常生活及工作中提及的甲状腺恶性结节多指原发性甲状腺癌。依据组织构成，原发性甲状腺癌分为乳头状甲状腺癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、滤泡细胞癌、髓样癌及未分化癌，其中PTC占80%～88%。经外科手术和I治疗，甲状腺癌的5年生存率达97%，10年生存率达96%，对于低危的PTC，5年和10年生存率可达近%。30%～90%的PTC在确诊时伴有颈部淋巴结转移，淋巴结转移是局部复发的重要风险因子，其危害较原发灶更为严重。因此，依据临床资料及影像特征，尽早将少数原发性甲状腺癌从众多的良性结节中鉴别出来，并对其进行分期、预测侵袭性和随访，对制定治疗方案和改善预后均具有重大意义。目前，针对甲状腺结节主要的影像检查方法包括超声、超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNAC）、CT、MRI和核素检查等，这些检查方法各有优势及不足，制定合理的影像检查流程至关重要。
各种影像检查方法介绍及其诊断价值一、超声检查1.检查方法：观察颈部淋巴结时需要7.5MHz或以上频率的探头。采用国际7分区法对双侧颈部淋巴结进行评估。2.优势及不足：（1）优势：具有价格低、无创、无辐射、实时成像等优势，是甲状腺结节检查和监测的首选检查方法。（2）不足：对操作者的习惯和经验依赖性强；对中央组、上纵隔组和咽后间隙组淋巴结转移的评估受限；对胸骨后甲状腺病变、滤泡性结节、较大甲状腺结节以及评估其与周围结构的关系受限；对孤立性粗钙化和厚壁环形钙化的判断存在一定困难。3.良、恶性结节的主要声像图征象：（1）良性结节：形态规则、等高回声、有声晕、囊性为主、海绵状外观、周围环形血流和弹性评分为1～2级（4级评分法）。（2）恶性结节：实性为主、低或极低回声、形态不规则、前后径/横径≥1、有微钙化、中央血流模式、频谱多普勒阻力指数（RI）≥0.75，弹性评分为3～4级（4级评分法）。4.颈部淋巴结转移的声像图征象：低回声（PTC转移可为高回声）、最小径/最大径≥0.5、淋巴门回声消失、囊性变、有微钙化、血管杂乱。淋巴结最小径是预测转移的重要征象，一般5mm。二、FNAC1.检查方法：受检者取仰卧位，术前超声确定靶结节位置及进针路线。选取22～25G穿刺针，在超声引导下，穿刺针达到预定部位后，反复提插穿刺针活塞，以便获取更多的细胞标本。2.优势及不足：（1）优势：FNAC诊断甲状腺非滤泡性结节具有高度特异性，可取得细胞学标本，被视为甲状腺结节性病变诊断的金标准。（2）不足：FNAC对粗钙化、环状钙化、滤泡性结节和囊性结节检出率不高。
三、CT
1.检查方法：受检者取仰卧位，头部充分仰伸，双手尽量向足侧拉伸。
2.优势及不足：（1）优势：对操作者的经验依赖性小；可对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后间隙组淋巴结进行观察；可对胸骨后甲状腺病变、较大病变以及其与周围结构的关系进行细微观察；通过观察强化程度可对滤泡性病变进行初步判断；有利于观察环状钙化内部与周围甲状腺组织，判断病变良、恶性，有利于预测孤立性粗钙化的良、恶性。（2）不足：射线暴露；价格相对较高；软组织分辨率较低，不适用于最大径≤5mm结节及弥漫性病变合并结节的患者；碘过敏、甲状腺功能亢进及术后短期内需行I治疗是CT检查禁忌证；无法对淋巴结内微转移及最大径5mm的淋巴结性质进行判断。3.良、恶性结节的CT征象：（1）良性结节：边界清晰、形态规则、有囊变，增强后边界较平扫清晰、高强化。（2）恶性结节：边界模糊、形态不规则、有“咬饼”征及微钙化，增强后边界较平扫模糊。4.颈部淋巴结转移的CT征象：高强化（CT值≥40HU）、淋巴结最小径/最大径≥0.5有囊变、微钙化、簇集状淋巴结（同组淋巴结≥3枚），淋巴结大小的阈值同超声。
四、MRI1.检查方法：
2.优势及不足：（1）优势：对操作者的经验依赖性小；无射线损伤；对中央组、上纵隔组和咽后间隙组淋巴结的判断较好；通过多方位、多参数成像，可更好地观察胸骨后甲状腺病变、较大病变与其周围结构的关系、病变内囊变和出血等情况；可通过动态增强扫描、DWI等功能成像对结节良、恶性进行较准确评估。（2）不足：分辨率不高，仅适用于最大径1cm的结节检查；MRI检查禁忌证较多，如病情危重、幽闭恐惧症及有心脏起搏器者；对钙化不敏感，影响对良、恶性结节和淋巴结转移的判断；检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响。3.良、恶性结节的MRI征象：（1）良性结节：边界清晰、形态规则、有囊变，增强后边界较平扫清晰、高强化，速升速降型的灌注曲线、较高的ADC值。（2）恶性结节：边界模糊、形态不规则、“咬饼”征、增强后边界较平扫模糊、渐进型的灌注曲线、较小的ADC值。五、核医学检查1.检查方法：
2.优势及不足：优势为在单发或多发结节伴有血清促甲状腺激素（TSH）降低时，甲状腺I或99mTc核素显像可判断结节是否有自主摄取功能。不足是受SPECT显像仪分辨率的限制，甲状腺核素显像仅适用于评估最大径1.0cm的甲状腺结节。3.良、恶性结节的判断：根据结节的放射活性高于、相近或低于周围正常甲状腺组织（或无放射性分布），将结节分为热结节、温结节和冷（凉）结节。单发热结节主要见于功能自主性甲状腺腺瘤，一般不需FNAC；多发性热结节可见于各结节功能不一的结节性甲状腺肿。温结节主要见于功能正常的甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿和慢性淋巴性甲状腺炎。冷（凉）结节主要见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、出血、钙化及局灶性亚急性甲状腺炎。单发冷（凉）结节癌变发生率较高，多发冷（凉）结节癌变发生率则较低。18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态，高18F-FDG摄取的甲状腺结节多为恶性。六、甲状腺癌颈部淋巴结转移的影像评估比较超声和CT是评估甲状腺癌颈部淋巴结转移的常用方法。超声评估侧颈部淋巴结转移优于CT，而CT判断中央组淋巴结转移优于超声，二者联合可以提高诊断敏感度，从而降低漏诊率。甲状腺结节影像检查流程
一、甲状腺结节初诊及术前影像检查流程（图1）甲状腺结节术前影像检查流程图中，超声、FNAC和外科手术是核心环节。1.超声：经触诊、颈部或胸部CT等偶然发现甲状腺结节后，根据超声声像图征象将结节分为3类：（1）声像图高度怀疑恶性结节者，直接进行外科手术治疗。（2）最大径1.0cm或有风险因素的结节，建议行FNAC检查，可进一步行CT、MRI检查。其中CT检查适用于胸骨后甲状腺病变、巨大结节性病变、与周围结构关系的评估、粗钙化或厚壁环状钙化性质的判断等；MRI检查（尤其是DWI和动态增强MRI）可以更好地对原发灶及转移灶进行评估。对CT、MRI确定为良性的患者进行临床及超声随访，对CT、MRI显示可疑恶性或不确定的患者进行FNAC检查。（3）最大径≤1.0cm且无危险因素的结节，建议临床及超声随访，1～2次/年；最大径≤1.0cm且具有风险因素的结节，建议进行FNAC检查。
2.FNAC：经超声或CT、MRI筛选为可疑恶性或不确定的结节，进一步行FNAC检查。FNAC确定为恶性的结节，建议外科手术治疗。对FNAC未能确定的结节，进行多学科协作讨论（MDT），对其性质进行综合判断；建议6个月后重复FNAC检查，如果为良性结节，进行临床及超声随访，对于重复FNAC检查认为恶性或仍未能确定的患者，建议外科手术治疗或随访。
3.手术前评估：手术前、后，超声、CT、MRI和核医学检查各具价值。
二、甲状腺结节术后复查及随访影像检查流程（图2）
1.高度怀疑转移组：有典型的淋巴结转移影像征象（如钙化、囊变伴有壁结节等），对患者行CT、MRI检查，在进一步明确病变性质的同时，对病变与周围的结构进行判断（如侵犯、融合等），为制订二次手术方案提供依据。
2.怀疑、不能确定组：对超声表现不典型或不确定者，行FNAC检查。结果为恶性者，后续处理高度怀疑淋巴结转移组；结果为良性者，进行内科治疗及随访。
3.无转移组：进行内科治疗及随访。
三、MDT甲状腺疾病的MDT主要由内分泌科、超声科、放射科和核医学科、外科组成，主要针对疑难和复杂的甲状腺病变进行探讨，制订诊断及进一步治疗方案。1.内分泌科：
2.超声科：
3.放射科：
4.核医学科：
5.外科：
四、小结超声、CT、MRI、核医学以及超声引导下FNAC各有适应证，只有熟练掌握各检查方法之间的优势及不足，取长补短，才能同时降低甲状腺恶性肿瘤的误诊率和漏诊率，达到最优化诊疗，从而更好地为广大甲状腺结节患者服务。建议参照本专家共识，指导临床实践，规范标准化检查流程，继续加强循证医学研究，早日制定临床应用指南。
[本资料由朱明恕主任医师根据《甲状腺结节影像检查流程专家共识》（）编写]
（本共识刊登于《中华放射学杂志》年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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