将会影响产科及产科麻醉临床实践的前沿文章（-）
ASA知识更新（十二）
作者：美国RobertGaiser,BrendaA.Bucklin医生
翻译：医院麻醉科韩飚
中国医院麻醉科杜英杰
审校：医院麻醉科韩宁
本文通过分析从不同来源搜集到的最新循证医学信息，对产科及产科麻醉的前沿文献进行综述。
产前暴露孕妇在孕期内对于各种药物的产前暴露仍然是重要的临床问题。虽然有人担心，理论上在妊娠晚期（突触发生期间）暴露于各种吸入麻醉药有可能导致人智力障碍，但这并未得到证实1。为预测在孕期内应用某种药物导致先天畸形的风险，FDA（美国食品药品管理局）对药物进行了分类：
A类－（人类）研究并未显示对胎儿有风险。
B类—动物研究并未显示对胎儿有风险。
C类－动物研究显示对胎儿有副作用，但是并无人类研究。
D类－副作用数据提示存在人类胎儿风险的直接证据，但由于药物本身的作用而获批在孕期应用。
X类－动物及人类研究显示可造成胎儿异常，并且通过调查得到的不良反应数据显示存在人类胎儿风险的证据。
对在孕期应用的普通处方药物进行评估发现，最常见的是抗生素(呋喃妥因、甲硝唑、阿莫西林和阿奇霉素)，其次是异丙嗪2。最常用的D级药物是可待因(11.9%)及氢可酮(10.2%)。
一项研究对一个大型保险数据库中孕期处方药的应用进行调查后发现，在76,名孕妇中有14.4%应用了阿片类药物3。其中，早期妊娠患者的比例为5.7%，中期妊娠为5.7%，晚期妊娠为6.5%。在孕妇中应用最普遍的阿片类药物是氢可酮(ClassD类)，其次是可待因。应用羟考酮及丙氧酚阿片类药物最常见的不良反应是背痛，其次是腹痛、偏头痛、关节痛、纤维肌痛。孕期内长期应用阿片类药物会产生新生儿依赖及出生后的戒断反应等风险。在年-年的调查中发现，超过1/4的私人保险及1/3以上的Medicaid登记的孕期女性应用过阿片类药物4。
孕期内心脏骤停孕期内心脏骤停极其罕见。根据对美国全国住院样本的调查发现，住院患者中孕期内心脏骤停的发生率为1/12,。心脏骤停的原因包括高平面椎管内阻滞、局麻药中毒、出血、肺栓塞及脓毒症。年，产科麻醉及围产医学会发表了孕期心脏骤停处理共识5。共识给出了治疗孕妇心脏骤停的方案。其中有两点值得强调：第一点，强调对24孕周及以上的胎儿应尽早进行分娩。如果自主循环没有恢复，建议在5分钟之内进行分娩。尽早分娩可减轻对主动脉-腔静脉的压迫，有利于心肺复苏起效，也能增加婴儿的存活机会。5分钟即刻剖宫产对母亲和胎儿都有利6。另一点是，在胸部按压过程中需保持子宫左倾位(LUD)。推荐徒手或将患者整体倾斜30度以达到子宫左倾位(LUD)。年AHA指南指出，因为当患者向左侧倾斜时不可能施行充分的胸部按压，需在胸部按压时使患者处于仰卧位，同时用手将子宫左移。在Higuchi等人的研究中，晚期妊娠的孕妇分别处于仰卧位、左倾15°、左倾30°及左倾45°时的磁共振检查显示：仰卧位时主动脉未受压迫而腔静脉受压，在患者倾斜至少达到30°时对腔静脉的压迫才能解除7。这项研究提示，孕妇体位左倾小于30°没有临床价值。而在体位倾斜30°时很难施行胸部按压及手术操作。共识也强调了对心脏骤停的治疗不需要因怀孕而更改用药，并且不应因担心药物对胎儿的致畸作用而放弃应用（某种药物）。最后，在心脏骤停期间为防止耽搁或妨碍剖宫产手术施行，需要尽快断开或移走胎儿监护仪器。
高龄产妇高龄产妇持续增多。疾病预防控制中心（CDC）的调查发现，在年，分娩第一胎的女性平均年龄大约是26岁零4个月，比2年增加1年零5个月。由于种族不同，亚洲和太平洋岛民女性分娩第一胎时年龄最大，平均为29岁零6个月。高龄产妇令人担忧，是因为35岁及以上的孕妇发生围产期死亡、高血压性疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘及胎盘早剥的概率高于年轻女性8。考虑到这些不良后果，是否尽早引产可降低并发症发生率成为临床问题。一项研究中，名女性被随机分为孕39周引产组及保守治疗组，结果显示孕39周引产组中剖宫产或手术助产的阴道分娩的概率并未减少。两组的产妇及新生儿预后并无差异。两组的产后出血率(31%)及需要输血的比例(3%)并无差异9。因此，麻醉医生应该做好准备处理高龄产妇问题，这些患者不会仅因高龄而进行引产。但是，高龄与硬膜外分娩镇痛率增加相关10。
初产妇第二产程延长初产妇第二产程延长定义为：行硬膜外镇痛后第二产程超过3小时，或无硬膜外镇痛的情况下超过2小时。这个指南以专家意见为基础。Gimovsky等人11的研究中，将78名第二产程延长的初产妇随机分为两组，一组延长等待1小时，另一组行剖宫产。这样一个简单的安排使剖宫产率从43.2%下降至19.5%。同时，新生儿及产妇死亡率并未因此增加。根据此项研究结果，若胎心率无异常，麻醉医生可将第二产程延长初产妇的产程延长1小时。
塞卡病毒塞卡病毒已经被媒体及医学文献广泛报道。塞卡是一种飞蚊传播病毒，自年起开始有个例报道。但是，在年，中美洲及南美洲，塞卡病毒感染的报道有所增加，巴西是受影响最严重的国家。虽然有性传播的记载，但是塞卡病毒主要还是通过感染病毒的伊蚊叮咬传播。塞卡病毒感染的最常见症状是发热、皮疹、关节痛及结膜炎。感染后症状通常较轻，持续时间为几天到一周。孕期内感染塞卡病毒可能会导致小头畸形及其他胎儿大脑缺陷。有一例母体感染的病例，孕妇终止了妊娠，婴儿出现了小头畸形及多发的脑皮质及皮层下白质营养不良性钙化，且在胎儿大脑中发现了塞卡病毒12。塞卡病毒感染的实验室诊断方法为塞卡病毒实时逆转录聚合酶链反应实验为阳性，或塞卡病毒免疫球蛋白M（IgM）酶联免疫吸附测定为阳性。年5月，实验室证据表明，有名孕妇可能感染了塞卡病毒，其中名孕妇居住于美国及哥伦比亚行政区13。这些孕妇中，73例出现塞卡病毒感染的临床症状，64例出现皮疹，36例出现关节痛，37例有发热，17例表现为结膜炎。作为麻醉医生要铭记在唾液、尿液及羊水中都曾发现过塞卡病毒RNA。目前，还没有经病患传染给医务人员的病例记录。CDC（疾病防控中心）规定，产房中的麻醉医生应该执行标准预防措施，并且在放置导管或进行囊内注射时需戴无菌手套及外科口罩。当可能暴露于患者体液时，麻醉医生需要穿戴更多的防护装备。当操作锐器时，戴双层手套能够减少经皮受伤风险。患者体液不应与医务人员服装及鞋子发生直接接触。在手术室内进行手术过程中，应持续采取服装、皮肤、黏膜防护14。
持续胎心监护持续胎心监护可用于监测胎儿是否缺氧，并预防缺氧引起的新生儿脑病。事实上，更新过的产科麻醉执业指南强调，“在给予椎管内分娩镇痛的前后，应由专业人员进行胎儿心跳模式监测”。令人高兴的是，指南指出并不需要对所有患者都进行胎心监护，并且在置入椎管内导管时几乎不可能施行监测15。尽管因胎心不稳而进行剖宫产的概率有所增加，但是缺氧性新生儿脑病发生率并无下降。希望胎儿心电图的应用能够改善新生儿预后。此建议是基于对ST段及T波的分析，特别是ST段抬高及T波增高的分析。在一项研究中，11,名患者应用了胎儿心电监护，其中有名为医疗工作者提供了有用信息。两组新生儿5分钟Apgar评分小于等于3的发生率明显不同，在（为医疗工作者）提供了数据组的一组为0.1%，另一组为0.3%。两组间剖宫产率或手术助产阴道分娩率并无差异。这项研究的结论是：ST段分析可作为持续胎心监护的补充，但是两者都不能改善新生儿预后，不能降低剖宫产率16。
美国产科协会（ACOG）更新了关于孕妇应用硫酸镁的委员会意见美国妇产科医生协会(ACOG)更新了关于孕妇应用硫酸镁的委员会意见。需要注意的是，由于担心新生儿及胎儿的骨质失盐作用，FDA建议，为预防流产而应用硫酸镁的时间不要超过5-7天。在产科，硫酸镁的作用包括预防及治疗先兆子痫及子痫患者癫痫发作，并对预期的早产儿具有神经保护作用。虽然硫酸镁没有长期应用的指征，但是对于7天内有早产风险的孕妇，考虑到产前糖皮质激素的应用，推荐使用硫酸镁以短期延长孕期（直到48小时）。照此，应用的时间段应为孕24至34周17。但是，需要注意，推荐用法可能随着产前糖皮质激素应用指征的改变而发生改变。对于孕24-34周发生早产的病例可应用产前类固醇，因为如果产妇分娩，激素可以增加早产新生儿的肺脏成熟度，减少呼吸窘迫发生。24孕周为应用的下线，这是因为24周是胎儿具有生存能力的底线。但是随着22及23孕周存活的病例出现，这个关于胎儿生存能力的定义正在受到挑战。对于22-25孕周出生的婴儿有必要在产前应用糖皮质激素18。对于出生于23、24、25孕周的新生儿，产前激素应用减少了在他们出生后18-22月之间的死亡率及神经发育损害。但对于22孕周出生的婴儿并无改善作用。23-25孕周出生的婴儿，（产前激素的应用使）脑室内出血及坏死性肠炎的发生率降低。这项研究的结果提示，胎儿具有生存能力可能早至23孕周，如果确实如此，孕妇硫酸镁短期延长孕周作用的应用指征可以扩展至23孕周。
先兆子痫的定义及治疗方法发生很多重大改变先兆子痫的定义及治疗方法发生很多重大改变。根据年ACOG指南，先兆子痫的诊断不再需要蛋白尿指标。即使没有蛋白尿也可能出现肾脏及肝脏功能不全。而且，蛋白尿量与疾病严重程度并不相关19。当出现以下情况可以诊断为先兆子痫，新发的高血压伴蛋白尿或新发高血压无蛋白尿，但是合并以下任何一项：1）血小板计数小于,/μL；2）血肌酐水平大于1.1mg/dL或没有肾病的情况下血肌酐水平倍增；3）肝脏转氨酶水平至少为正常值的两倍；4）肺水肿；5）出现脑或视力症状。当出现以上症状，伴有收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg时，可以诊断为严重先兆子痫。先兆子痫与各种血管生成蛋白的改变具有相关性。可发现可溶性fms-样酪氨酸激酶1及细胞膜糖蛋白（都具有抗血管生成作用）增加，胎盘生长因子及血管内皮生长因子减少（都具有促血管生成作用）。可以通过检测孕产妇血清或尿液发现这些改变。因此，相关商业检测已经上市，可在早期妊娠阶段（在症状出现前）预测先兆子痫的发生。ACOG对这些检测的应用持反对立场，因为并没有相关研究表明这些检验可减少先兆子痫的发生率20。
是否应对无先兆子痫的高血压孕妇进行适当的血压控制还存在争议，这些个体的血压应该控制在什么范围是重大临床问题。一项大型随机研究把名有高血压病史的孕妇随机分为严格控制组（DBP=85mmHg）及次严格控制组（DBP=mmHg）21。首选拉贝洛尔控制血压。次严格控制组中孕产期严重高血压发生率显著增高，除此之外，两组间孕期流产、早产及孕产妇并发症并无差异。这项研究结果提示，麻醉医生可能会在分娩过程中遇到更多血压控制不佳，发生更加严重高血压的患者。
新生儿复苏新生儿复苏一直是产科麻醉工作的重要部分。一项对封锁的产科麻醉医疗事故索赔事件的分析表明，新生儿死亡/脑损伤是麻醉医生被起诉的最主要医疗事故22。大多数事故原因是沟通不良或麻醉延误。产科医生和麻醉医生之间的沟通对产妇和新生儿的预后至关重要。根据产科椎管内麻醉指南，麻醉医生的首要职责是照顾产妇，因此应该有能够立即施行新生儿抢救复苏的专业人员进行抢救，而不是由麻醉医生操作。但是，很多时候麻醉医生会被要求帮助照顾新生儿。
从子宫内到子宫外的转移过程中，新生儿需要经历从肺无功能，通过子宫血流摄取氧转换到完全通过呼吸摄取氧的过程，这种生理改变迅速而重大。大约10%的新生儿需要帮助启动呼吸。1%的新生儿需要大规模的复苏。当新生儿没有氧供时，呼吸是首要的生命体征。在尝试呼吸的最初阶段，会出现原发性呼吸暂停，在这个阶段，刺激婴儿可以恢复呼吸。如果缺氧持续，婴儿出现喘息并进入继发性呼吸暂停阶段。在这个阶段中，刺激无法重启呼吸。此时，唯一有效的治疗措施是正压通气。
新生儿复苏的规定中有一些重要改变23。对于经评估不需要复苏的婴儿，应该延迟夹闭脐带。延迟夹闭脐带可使颅内出血的发生率更低，血压更高，输血更少，坏死性肠炎的风险更小。另一个重要变化是新生儿温度管理。维持新生儿温度适中很重要，因此应该在温暖的房间进行分娩。进入NICU时的体温是预测新生儿死亡的最有力因素。低体温可造成脑内出血、呼吸困难、低血糖及脓毒症的发生率增加。即使胎儿发生呼吸抑制也不需再吸引胎粪。有资料显示，气管插管和吸引的带来的危害大于益处。通过对比，在监测新生儿心率方面，早期应用心电图比听诊快约20-40秒。因此建议应用心电图监测心率。如果需要对新生儿行胸部按压，推荐使用两指法，这能使血压及冠脉灌注压更高。复苏成功后，仍然建议保持新生儿轻度低体温24-48小时。
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