甲状腺结节是常见的疾病。经B超检查发现的甲状腺结节患病率为20％～76％，其中甲状腺癌的患病率约为5％～15％。鉴别甲状腺结节的良恶性和评估对周围组织的损害是诊断的重点。高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。穿刺活检是评估甲状腺结节良恶性准确性（83％）、特异性（92％）最高的检查。手术治疗、术后I治疗和促甲状腺激素（TSH）抑制治疗是甲状腺癌的治疗方法。甲状腺结节和甲状腺癌应视具体情况安排不同时间间隔的随访。与中青年人群相比老年人群甲状腺结节的患病率增高，甲状腺癌的发生率低，治疗原则相同。
甲状腺细针穿刺（FNA）活检甲状腺结节的临床处理应以超声和FNA活检结果为依据。新指南指出，当患者存在甲状腺恶性肿瘤风险、有可扪及的结节、多结节性甲状腺肿（MNG）或可疑恶性病变的淋巴结肿大时，应进行甲状腺超声检查。根据检查结果，确定是否须行超声引导下细针穿刺活检（UGFNA）。在超声检查过程中，对于符合下列情况的结节建议行FNA活检：①直径大于10mm的实性低回声结节。②超声检查怀疑囊外生长或颈部淋巴结转移的任何大小的甲状腺结节。③儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者；甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）患者的一级亲属；有甲状腺癌手术史者；在无任何干扰因素的情况下所测降钙素水平升高者。④直径虽小于10mm，但超声检查发现有与恶性病变相关征象[低回声和（或）边界不规则、呈细长形、有微小钙化或结节内血流信号紊乱]的结节。对于多结节性甲状腺肿：①当结节符合上述超声检查恶性征象时，须行FNA活检的结节极少需要超过2个；②当同位素扫描显示为“热”结节时，不能行FNA活检；③若存在可疑淋巴结病时，应同时对肿大的淋巴结和可疑结节行FNA活检。对于混合性（囊实性）甲状腺结节：①对其中的实性部分行UGFNA活检；②同时将FNA活检样本和吸取的液体标本行细胞学检查。对于甲状腺意外瘤：①其处理应依据甲状腺结节的诊断标准；②对CT或磁共振成像（MRI）所发现的意外瘤，在行UGFNA前应先行超声检查；③对经18F-氟去氧葡萄糖－正电子发射断层扫描（PET）检查所发现的意外瘤，由于其恶性风险较高，因此应同时行超声检查和UGFNA。细胞学诊断当FNA活检标本至少有6组完好的甲状腺上皮细胞、且每组至少有10个细胞时，才具诊断价值。其细胞学诊断分为以下5类。非诊断性标本处理过程中出现错误或滤泡细胞数量不足。良性其为最常见的FNA结果。良性细胞学结果包括胶样结节、增生性结节、淋巴细胞性或肉芽肿性甲状腺炎和良性囊肿。滤泡病变包括所有根据形态学不能确定良恶性的滤泡样标本。这些病变包括腺瘤样增生、滤泡性腺瘤和滤泡癌、Hürthle细胞瘤和滤泡变异型PTC。可疑恶性标本中细胞学特征提示恶性，但又不完全符合恶性肿瘤确诊标准；细胞结构不完整和（或）标本固定、保存不好，但又有提示恶性肿瘤的明确征象。恶性标本具有恶性肿瘤的细胞学特征。最常见的是PTC，还包括MTC、未分化癌、淋巴瘤及其他甲状腺恶性肿瘤和转移性癌。在FNA活检结果中，上述5类病变所占比例分别为10%～15%、60%～80%、10%～20%、2.5%～10%和3.5%～10%。FNA活检结果FNA活检结果对甲状腺结节治疗方式的选择非常重要，其可使甲状腺手术量降低近50%，而甲状腺癌的发现率由15%上升至50%。假阴性FNA活检的特异性和敏感性高，若采用UGFNA，其假阴性率仅为1%～2%，且重复FNA活检，将会进一步降低假阴性率。针对如何最大限度降低FNA活检假阴性率，指南建议：①应用UGFNA活检；②对结节进行多点穿刺取样；③对良性结节，可考虑再次行UGFNA以随访；④对多结节甲状腺肿，可根据超声检查所见优先选择受检结节；⑤对于囊性病变，应对实性区域行UGFNA活检，并抽取囊液行细胞学检查；⑥至少应准备6个超薄细胞涂片；⑦采用能即刻进行湿固定的巴氏染色技术。假阳性是指FNA活检结果为恶性，但术后标本中并未发现。文献报告的假阳性率为1%～7.7%。出现假阳性结果的常见原因有细胞学特征重叠、退行性改变、标本不佳或细胞病理学医师缺乏经验等。最常见的假阳性诊断是PTC。粗针和芯针穿刺活检由于存在局部疼痛和颈部出血的危险，指南不推荐在无超声引导下行粗针穿刺活检（LNB）。对部分甲状腺疾病患者或因颈部肿块行FNA活检细胞不足的患者，在超声引导下采用20～21G针头行芯针穿刺活检（CNB）可提供一些补充信息。在怀疑为未分化肿瘤、甲状腺淋巴瘤、病理性淋巴结或其他颈部恶性疾病的患者中，CNB常为如何处理结节提供重要信息。但CNB并不能为鉴别细胞增生性结节和滤泡腺瘤及滤泡癌提供额外的诊断价值。此外，超声引导下的CNB不能作为FNA活检的替代手段，两者应是互为补充的临床诊断工具。
手术指征范围
甲状腺结节下述情况可考虑手术治疗：（1）出现结节明显相关的局部压迫症状；（2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；（3）肿物位于胸骨后或纵隔内；（4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证
ATA指南指出，对于持续增长且反复FNA检查仍为良性的甲状腺结节，如结节体积较大（直径4cm），产生压迫症状，或病人因结节产生焦虑症状才需考虑手术治疗
新版ATA指南强调对于性质不明病变提出联合检测基因突变和重组（BRAF，NRAS，HRAS，KRAS，PET/PTC，PAX8/PPARγ）可进一步提高诊断敏感度（63%～80%）［3］；基因检测结果如BRAF，RET/PTC或PAX8/PPARγ阳性时，%的AUS/FLUS病例为恶性结局。然而RAS突变阳性时，84%的病例为恶性倾向，仍有16%的病例可能为良性滤泡性腺瘤。须注意的是，行FNA检查时，在穿刺过程中增加样本细胞量确认环节十分重要，不仅可以提高细胞病理学诊断率，同时确保了FNA诊断不清时足以提取基因进行分子标记物检测。
对于直径1～4cm肿瘤的处理，新版ATA指南将其列为全切或腺叶切除的相对适应证，其做法与国内指南几乎一致。这也提示外科医生可根据自身专业技能水平选择更适合自身的手术方式，让病人获益最大。
2DTC的外科治疗2.1DTC原发灶处理DTC占甲状腺癌的绝大多数，其预后较好，10年存活率为80%～90%。外科手术是DTC首要治疗手段［4］。ATA指南与国内指南对于DTC的手术方式建议是一致的，主要包括两类：全（近全）甲状腺切除和单侧甲状腺腺叶切除（有或无峡部切除）。对于活检确诊的DTC手术指征，新版ATA指南与国内指南相似，但与版ATA指南相比变化较大（各版DTC手术指征详见表1）。新版ATA指南对于手术指征的把握主要以癌灶直径大小进行区分。新版指南将肿瘤直径要求须＞4cm。对于直径1～4cm肿瘤的处理，新版ATA指南将其列为全切或腺叶切除的相对适应证，其做法与国内指南几乎一致。这也提示外科医生可根据自身专业技能水平选择更适合自身的手术方式，让病人获益最大。
新版ATA指南指出，对于部分DTC病人，行双侧甲状腺切除和单侧叶甲状腺切除的远期临床结局差异无统计学意义［5-6］。然而，行单侧叶甲状腺切除的病人，因保留了残余腺叶的功能可有效避免须终生服用外源性甲状腺激素的后续治疗。因此，新版ATA指南支持对于部分DTC病人仅行单侧叶甲状腺切除。对于癌灶直径1～4cm、不合并腺外浸润、临床cN0（术前无淋巴结转移）期病人，初始手术方案可行甲状腺全（近全）切除或单侧腺叶切除。对于二者术式选择的区别，新版ATA指南强调对于低危甲状腺滤泡状癌和乳头状癌，初始治疗选择单侧甲状腺腺叶切除，病人可能获益更大。然而，如为了进行放射碘治疗、更好随访疾病以及出于病人个人意愿，行甲状腺全切更佳。
近年来，甲状腺微小癌（肿瘤最大直径≤1cm）的发生率逐年增加。年世界卫生组织（WHO）公布的全球癌症报告指出甲状腺癌新发病例中＞50%为甲状腺微小乳头状癌（papillarymicrocarcinomas，PTMC）。对于PTMC的治疗，ATA指南与国内指南观点一致，均建议行外科手术治疗。值得注意的是，版ATA指南对于年龄＞45岁的微小癌均建议行甲状腺全切除，而国内指南与新版ATA指南对于大部分微小癌处理仍推荐腺叶切除。新版ATA指南强调甲状腺患侧腺叶切除对于微小、单发、腺体内病变且无头颈部放射史、家族性甲状腺癌史和明显的颈淋巴结肿大的病人是有效的治疗［7］。
2.2DTC颈淋巴结的手术治疗临床上许多伴颈淋巴结转移的病人，术前影像学或术中检查可无明显异常。但对病人进行预防性颈淋巴结清扫时，可能将病人从临床cN0期转变为病理学cN1a期或将＞45岁病人的美国癌症联合委员会（AJCC）分期由Ⅰ期提升为Ⅲ期［8］。病理分期的改变可能会影响病人预后，改变复发风险。因此，规范且准确的颈淋巴结处理原则对于甲状腺外科治疗尤为重要。对于DTC颈淋巴结的清扫，版ATA指南以及国内指南总体原则均是在有效保护甲状旁腺和喉返神经的基础上，对DTC病人行中央区淋巴结（Ⅵ区）清扫。对于临床明确颈侧区淋巴结转移的病人，建议行颈侧区淋巴结清扫。国内指南更是指出对于临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC病人，建议行颈侧区淋巴结清扫；部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）病人行择区性颈部淋巴结清扫术。值得注意的是，版ATA指南对于不清扫淋巴结的情况也给出了具体指征：对那些较小（T1、T2）、非侵袭性、淋巴结未受累的PTC或大部分滤泡状癌病人，可考虑只行甲状腺全（近全）切除术而无须行预防性淋巴结清扫。
新版ATA指南指出预防性颈淋巴结清扫可以改善疾病相关存活率，降低疾病复发风险，同时可保证I治疗有效性，但并非所有DTC都能获益。一些研究显示预防性颈淋巴结清扫对于部分甲状腺癌病人不但没有改善远期预后，反而增加了低钙血症等并发症［9-10］。因此，新版ATA指南提出了须预防性颈淋巴结清扫的指征。新版指南推荐的DTC颈淋巴结处理指征包括：（1）术前临床检查提示中央区淋巴结转移病人，须行治疗性中央组淋巴结（Ⅵ区）清扫；（2）甲状腺乳头状癌病人如术前临床检查无淋巴结转移（cN0期），但甲状腺癌原发灶为T3或T4期，或者术前临床检查提示颈侧区淋巴结转移（cN1b期），或者中央组淋巴结累及情况会影响后续治疗，建议行预防性中央组淋巴结清扫；（3）对于有病理证实颈侧区淋巴结转移的病人，推荐行治疗性颈侧区淋巴结清扫。值得注意的是新版ATA指南指出如术前超声发现直径8～10mm的可疑淋巴结，应推荐行FNA检查及洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）检查。
3结语外科治疗模式已从“可耐受最大治疗”转变到“最小有效治疗”［11］，新版ATA指南为甲状腺结节治疗提出了新的规范化诊治方案，尤其凸显了治疗的“有效性”。其更加注重超声检查联合FNA及分子诊断技术对甲状腺结节及颈淋巴结累及情况进行术前评估，使甲状腺手术更加有理可依。同时新版指南对于甲状腺癌的手术指征要求更加严格，对于甲状腺癌腺体的全切除要求，已由版ATA指南的癌灶直径1cm改为直径4cm，同时单侧腺叶切除术式逐渐被外科专家认可。其体现了对于低危甲状腺癌病人尽量保留腺体功能、避免不必要治疗的外科理念。总之,新版ATA指南对于DTC手术态度的改变，不仅是DTC总体预后较好的体现，更强调了对于DTC病人应注重病人术后生存质量的提高。
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