翻译姜维喜，袁盾，唐云红
校译侯永宏
医院神经外科
摘自《中国神经介入资讯》第1卷第3期-页.原文出处：Neurosurgery.May;76(5):-31.
背景
颅内动静脉畸形（arteriovenousmalformations，AVMs）伽玛刀（gammaknife，GK）术病灶闭塞需数年。在此期间，并发症（如再出血等）的发生可归因于引流静脉的早闭。
目的
评估GK治疗中屏蔽引流静脉是否可用于防止GK术后引流静脉发生早闭或其他并发症。
方法
对本中心近5年（年1月～年2月）颅内AVM行伽玛刀治疗患者行非随机病例对照研究。由研究者（D.A.）行引流静脉屏蔽的患者收入试验组，未行引流静脉保护的患者收入对照组。随访6个月（其后每6月随访一次），门诊随访时行头部CT或者MRI检查放疗后影像学（postradiosurgeryimaging，PRI）改变。
结果
共纳入例患者，其中对照组96例，试验组89例。两组均在人口统计学、合并症、辅助治疗、血管构造和放射剂量等方面进行良好匹配。由于屏蔽，试验组引流静脉放射接受量显著低于对照组（P=0.）。随访中，试验组新发神经功能障碍（P=0.）、颅内出血（P=0.03）和PRI改变（P=0.）患者数明显降低。
结论
引流静脉屏蔽是减少颅内AVMs行GK治疗后PRI改变、出血和临床恶化的有效新方法。
GK治疗后平均25个月时血管造影结果证实，最大直径＜3cm的AVMs约74%病灶闭塞治愈。部分患者闭塞率达到80%。GK治疗支持者证实，无论GK前是否出血，GK治疗后、病灶完全闭塞前出血风险基本保持不变（约4%/年）。有趣的是，引流静脉早闭是公认的颅内AVMs出血原因之一。类似引流静脉壁不规则、狭窄和闭塞等因素可导致病灶内压力增高，从而导致出血风险增高。
DVS技术
伽玛刀计划（LeksellGammaPlan10.1）采集MRI（TI加权、TI-MPR、T2加权和增强TI加权序列）和数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）图像。在血管造影片上标记病灶，在TI增强加权轴位MRI上标记AVMs部位。同时，鉴别并描绘引流静脉（图1和图2：点击阅读原文查看详细图文）。
PRI改变
放射外科治疗后，所有患者随访6个月（其后每6月随访一次），行头部MRI检查看是否有新鲜颅内出血和/或PRI改变（预先根据文献鉴别，病变为中心环状/不规则强化和水肿的典型放射坏死，还仅仅是水肿反应）。
结果
统计资料和临床表现
AVM和引流静脉放射量
讨论
AVM行GK术后，病灶闭塞可长达5年，期间存在出血风险直到AVM完全闭塞。Karlsson等报导，GK术后2年出血率为1.8%/年。其他作者报导体积＞10mL的AVMs治愈前出血率为9.2%，体积＜10mL的AVM为1.8%。匹兹堡大学一项20年研究指出，放疗后出血率为4.8%/年。
该研究发现，通过DVS可以大幅降低GK术后出血率。过去数十年的一些病理生理学研究强调引流静脉在颅内AVMs自发病灶破裂中的作用。影响因素包括：（1）静脉回流受损（引流静脉狭窄或闭塞）；（2）DVs数；（3）DVs部位（深，浅或均有）；（4）静脉曲张或合并动脉瘤。Hademenos和Massoud在一项简练研究中通过经典AVM模型显示，静脉回流损害高度预示AVM病灶破裂，同时，AVM病灶破裂也取决于AVM形态（病灶内瘘口存在与否，以及其和DVs的空间关系）与血液动力学。GK治疗可直接导致静脉流出障碍或促进静脉血栓形成间接导致病灶内血液动力学改变，从而引起血小板聚集增加和血栓形成。GK诱发流体动力学改变导致PRI改变和闭塞不全AVM出血。Pollock等报导，AVM既往出血史、单支引流静脉和散在AVM增加再出血风险。
Flickinger等，在一项有重大意义的研究中指出，12Gy量是唯一与PRI改变显著相关的独立变量。
该项关于脑AVMs研究的缺点是随访资料不足。因为有报导显示，再出血率在GK术后第一年最高，这使其变得尤为重要。多国联合研究（ARUBA）表明，为了预防死亡或中风，未破裂脑AVMs患者进行单独药物治疗的效果至少在短期（＞30个月）内优于介入加药物治疗。
结论
对于颅内AVMs行GK治疗的患者，DVS是有效减少术后出血、并发症发生率和PRI改变的新技术。
▲点评专家简介
▲专家点评（姜维喜：医院）
对于从事脑血管病的神经外科医生来说，开颅手术切除AVMs或者介入手术栓塞AVMs的过程中应首先处理供血动脉，保护引流静脉。防止引流静脉过早闭塞是手术成功的最关键的因素。
本文作者应用的伽玛刀选择性保护AVMs引流静脉的方法治疗AVMs。该方法对防止伽玛刀术后水肿和出血有较好的效果，是一项具有创新性且应用前景良好的治疗技术。众所周知，应用伽玛刀治疗脑深部及重要功能区AVMs的病例数越来越多，良好的手术效果取决于先进的影像技术、精准的放射量计划及放射手术计划者的个人经验。伽玛刀治疗AVMs后，其畸形血管团闭塞需要数年的时间，最大直径＜3cm的AVMs经平均25个月随访时的DSA证实畸形血管团闭塞治愈74%～80%，但部分患者不能治愈，且AVMs完全闭塞前仍然有出血的风险，其出血率1.8%～4.8%/年。伽玛刀治疗后有放射性脑损伤和脑水肿的副作用。
本文作者设想减少引流静脉的照射量可以减少引流静脉早闭，从而减少伽玛刀治疗后影像学改变（如脑水肿）、新出现神经功能障碍和出血率。通过对照组研究，得到了预想的结果。
尽管试验组与对照组接受引流静脉屏蔽过程是非随机的，且存在Spetler-Martin分级不同及随访资料不足，可致这种病例对照研究的结果有可能出现偏差，但此项技术依然具有应用前景，值得国内同行进一步研究。
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