来源：中国卫生杂志，作者：中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜
高编高套是指医保基金实施DRG/DIP付费后，医疗方以获得更多经济利益为目的，主观上进行的诊疗操纵、术式升级、诊断升级、病程编篡、编码套高等医保欺诈行为。在各地推进DRG/DIP实际付费的初期，由于医疗行为的专业性、信息的不对称性、高编高套行为的隐蔽性，以及该行为监管的高难度和高成本，医保部门往往不重视或低估该行为的危害程度。如何全面认识DRG/DIP付费的高编高套问题？
第一，就行为性质而言，高编高套不是疾病诊断和手术操作编码（以下简称“疾病编码”）客观性错误的纠偏，而是刻意地骗取医保基金，应界定为“恶意欺诈骗保行为”。
疾病编码是DRG/DIP技术分组的重要基础，医院获得医保基金支付的重要依据。合理、合规、合法地填写疾病编码，真实地还原医疗过程，是相关工作人员最基本的专业素养和职业伦理。其中，高编行为相对容易界定，一般指通过调整病案首页或结算清单中的疾病编码，使病案分到权重更高的DRG/DIP组。高套行为则相对复杂，表现形式更隐蔽多样，国家DIP技术规范虽然将编码套高界定为“通过调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组的行为”，但实际上高套医院管理过程中或深或浅或明或暗地都有表现，需要进行专业甄别和标准判定。
第二，虽然高编高套目前并没有公认的行为认定标准，但其行为动机是利益最大化。
医院内部的医务人员、病案编码员和相关管理部门工作人员等都有可能出现高编高套行为。比如，医院将DRG/DIP的盈亏情况纳入绩效考核指标，或将其与临床科室和医务人员个人收入过度挂钩，会迫使医务人员在诊疗过程中进行术式升级，或虚增疾病诊断与手术操作，或优先考虑费用更高的诊断。这种操纵临床过程的高套行为，隐蔽性强，发现难度大。又如，病案编码员在填写编码、还原临床过程时，可能会更改诊断顺序、选择费用更高的疾病编码等。再如，医保支付管理部门工作人员在上传病案首页或结算清单时，可能会根据支付额度最大原则，对编码与病程记录做不合规地调整或修改。
第三，如果任由高编高套行为泛滥，会导致诊疗数据和费用数据失真，不真实的临床诊断与资源消耗数据会带来灾难性后果。
在技术分组方面，会影响DRG/DIP分组的科学性，导致分组不合理；在成本定价方面，会稀释相关病组/病种权重和降低结算费率/点值，扭曲区域内的医疗服务成本和价格体系；在国家疾病谱演进方面，会造成一些权重低病组/小分值病种在临床上“消失”，进而导致疾病统计与追踪调查时出现偏差，改变国家疾病谱的正常演进历程，干扰国家卫生政策与规划制定、财政卫生投入方向；在医院竞争方面，会产生医疗服务冲量、挑选轻症、推诿重症等不合理现象，医院间的恶性高编高套竞争。
第四，对疾病编码认识不到位，也是产生高编高套行为的重要原因之一。
基于不同应用功能，医院各科室所需填写的诊断类型大致有四种：跟临床相关的是由临床医生填写的临床诊断，跟病案相关的是由病案编码员填写的分类诊断，跟卫生统计相关的是由卫生统计人员填写的管理诊断，跟医保支付相关的是填写在医保结算清单上的支付诊断。四类诊断的分类方法、编码版本、填写原则和功能导向存在一定差异。DRG/DIP实际付费后，更容易导致编码工具的畸形应用和诱导高编高套行为。
比如，医保结算清单是满足医保审核及结算需求的“标准语言”，虽然脱胎于住院病案首页，但与病案首页的填报目的和原则有很大差别，特别是医保结算清单强调“将消耗医疗资源最多作为主要诊断选择”的首位原则。DRG/DIP实际付费后，主要诊断的选择与医保支付额度相关联，如果临床医生和病案编码员对结算清单的填写规则出现理解偏误，则会出现支付诊断“优化”或“纠偏”等异化行为表现。
第五，高编高套是DRG/DIP付费时代医保面临的新政策风险，需要强化医医院端的行为监管。
对医保端的职能监管而言，医保部门要防微杜渐，高度重视和警惕这种异化医疗行为；要转变项目付费时代的监管理念，及时制定针对该类行为的判定标准和惩戒制度，完善包括事前防控、智能监控、专项稽核等在内的综合监管手段；要不断完善现行DRG/DIP分组体系和支付标准，引导医院管理方式。
对医院端的行为监管而言，医院管理者和医务人员要正确与理性认识DRG/DIP付费，不能“管理指挥临床”，将焦虑感与危机感传导到临床，更不能唯经济利益论；要强化高编高套行为的监管意识，通过院内制度约束、日常专项排查、智能监管等措施做好风险隐患管理。从长期来看，还要坚持控本增效、内涵式发展、精细化管理的正确发展理念，加强对院内DRG/DIP数据的质控、医疗伦理和诊疗行为的规范，推动科学管理机制的转变。
总之，DRG/DIP技术并不完美，DRG/DIP实际付费后医疗方基于利益动机出现的高编高套问题可能会普遍化，是医保部门将要长期面对的重要问题。各级医保监管部门要高度重视和警惕这种异化医疗行为，转变监管理念，完善监管制度手段，并强化合理医疗行为的引导。
