颅内动静脉畸形（AVM）通常表现为脑出血、头痛、癫痫发作或者神经功能缺失，其中AVM自发破裂导致的出血是最常见的临床表现，也是最具灾难性的。另外，以研究为基础的证据表明，初发表现为颅内出血的AVM患者若不及时治疗，在后期会有更高的复发出血率。若AVM破裂出血合并血肿则更需加以重视并积极地干预。
随着治疗方法的不断更新，神经外科医师逐渐倾向于介入栓塞或者伽马刀治疗AVM，从而降低术后并发症率和死亡率。然而伽马刀本身也会引起诸如颅内囊肿等并发症，因此AVM合并血肿的最佳治疗方法和时机一直令医生们困惑。
为了探究这一问题，来自美国路易斯安那州大学健康中心的HyamalC.Bir等进行了一项回顾性研究，结果发表在了年1月的JournalofClinicalNeuroscience杂志。
该回顾性研究纳入了年至年中心收治的78例经显微外科切除的AVM破裂出血合并血肿的患者，中位年龄45岁（7-82岁）。其中45例为男性，50例为白种人，28例为黑种人。
38例患者表现为神经功能缺失，包括偏瘫，共济失调以及精神状态改变。纳入的病人分别在不同的时间段接受了手术：血肿后24小时内（59%）、血肿后24-48小时（17%）、血肿48小时后（24%）。
图1.一例破裂脑AVM患者的影像学图像。A：头颅CT平扫示左侧额顶部血肿伴脑室内扩张，且有中线移位及占位效应，可见右侧额叶脑室外引流。B、C：DSA前后位及侧位图像，可见左额顶部AVM，大小约为3.1×2.2cm，主要供血血管为左侧MCA及左侧ACA，极小部分由左侧PCA供血。D：术后DSA前后位图像示无残余AVM。E：术后第一天平扫，可见血肿已清除。F：术后1月CT平扫可见持续的脑水肿和占位效应，后行开颅减压术。G：术后六个月示水肿和占位效应缓解。H、I：术后12个月及24个月CT平扫，示手术部位脑软化
在治疗方案的选择上，78例患者中有20例接受了术前栓塞，12例接受了术前伽马刀治疗。术后平均随访持续时间为45.17个月。AVM病灶平均体积为3cm，近期随访示61例患者中，28例（46%）治疗结果良好无任何主诉（mRS评分1分），22例（36%）无严重残疾（mRS评分2分），87%的患者出院后生活可自理，但失访率达21%。
血肿后24小时内接受治疗的患者术后mRS评分平均为0.84分，24～48小时治疗组平均为0.73分，而血肿48小时后治疗的患者平均分则为2.06分。24小时内治疗组及24-48小时组同48小时后治疗组相比具有显著差异，但前两者之间的差异无统计学意义。
-M分级I级患者术后平均mRS评分为0.70，II级为0.27，III级为1.9，IV级为1.7.I级和II级的mRS评分分别较III、IV级有统计学意义，但I、II级之间无明显差异。
术后并发症方面，9例（15%）患者发生脑积水，1例再出血，均无新的神经功能缺失。9例需行脑室腹膜分流术，8例（13%）需应用伽马刀切除剩余的血管畸形。
作者应用单因素和多因素逻辑回归分析了AVM合并血肿术后预后良好的预测因子，详见表1。
表1外科干预破裂AVM合并血肿后临床结果的预测因子
在单因素分析中：早期干预（≤48小时）、S-M分级I级和II级、年龄（11～40岁）及术前栓塞在对结果的影响上有统计学意义。另外，吸烟及高血压会导致预后不佳，术前伽马刀切除、性别、种族与预后良好的关系不大。多因素分析表明：早期干预（≤48小时）和年龄（11～40岁）会对积极的临床结果产生影响。
对于AVM破裂导致脑内血肿的患者来说，采取急诊手术治疗，能显著降低死亡率及致残率，提高病人的治疗效果。
结合本篇文献，笔者认为，在脑AVM出血急性期，幕上出血量＞30ml、幕下出血量＞15ml，脑室、脑池明显受压，意识障碍进行性加深者应急诊手术。
只有彻底清除血肿，解除颅内高压，才能挽回生命。在具备条件的情况下，可同时切除畸形团，达到对因、对症治疗的双重目的。
本文由丁香园学术编辑赵普远编译
编辑：程培训
提问：
脑膜瘤切除程度Simpson分级是怎样描述的？
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