来源：金松妇产科联盟
作者：林建丽
编辑：郝利娟
羊水过少是产科严重的并发症，严重影响围产儿的预后及导致胎儿出生缺陷率的增加，通过对该病深入的认识，早期诊断、针对发病病因，并在不同孕周进行干预，是羊水过少临床处理的关键，确保母婴安全具有重要的意义。
羊水是指充满在羊膜腔内的液体，孕早期主要来源于母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；妊娠中期以后，羊水主要来源于胎儿的尿液；孕晚期主要来源于肺泡的分泌；羊水有少部分来源于羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出。介于母体-胎儿-羊水之间，只要任何一项出现异常，都会引起羊水量的异常。
羊水过少的原因可以分为：
（1）胎儿因素：以胎儿泌尿系畸形为主，如：肾缺如、输尿管梗阻；肺发育不全、染色体异常等。多发生于孕中、晚期，及早发现异常，及时终止妊娠。
（2）胎盘因素：胎盘功能异常，使羊膜和绒毛膜失去正常的透析功能，母胎间水分及溶质转换障碍，羊水生成减少；可以通过补充血容量及改善胎盘循环功能得以增加羊水量。
（3）羊膜因素：如胎膜早破、羊膜通透性改变、炎症、感染等，可以通过补液及抗感染等治疗增加羊水量，或羊膜腔内灌注液体，但该操作方法比较复杂，要求较高，我科目前暂不推荐。
（4）母体因素：妊娠期高血压疾病导致胎盘功能障碍，可以通过改善胎盘功能增加羊水量。
（5）药物因素：以吲哚美辛保胎、血管紧张素转换酶抑制剂降压的患者可能出现，在使用这些药物时需同时大量补液治疗。在不同的孕期出现羊水过少，都可能造成胎儿不良的后果。如孕早期出现羊水过少，可导致胎膜与胎体粘连，导致胎儿肢体短缺等胎儿畸形；如孕中期出现羊水过少，可能出现斜颈、曲背、手足畸形等；如孕晚期可能出现胎儿宫内窘迫、肺扩张受限、导致新生儿窒息等危害。
以下通过一例病历分享中孕期羊水过少的治疗经验：
患者，XXX，29岁，已婚，因“停经23+5周，发现羊水过少5天”于-07-20入院。平素月经规则，周期：28-30天，经期7天，末次月经：-02-04，预产期：-11-11.此次妊娠自然受孕，孕早期无恶心、呕吐等早孕反应，孕4月余自感胎动至今，孕期定期产检，查NT、地中海贫血、唐氏筛查等结果未见异常。于-07-15就诊外院，行产科系统彩超示：宫内妊娠，大小相当于22周，羊水最大深度20mm。-07-19到我院复查产科彩超示：宫内妊娠，单活胎，大小相当于21+周，羊水最大深度11mm，部分肠管回声增强。既往体健，产检：宫底脐上一横指，胎心音正常，未及宫缩。入院诊断：1、羊水过少2、FGR?3、G1P0宫内妊娠23+5周。完善相关检查：胎盘生长因子高风险（PIGF14.1pg/ml）；IGFBP-1+fFN均为阴性；肝素活性测定示：凝血因子II.2%，凝血因子X.7%，Fbg3.83g/L,FDP3.1ug/mL,D-二聚体0.69mg/L,血常规、尿常规、凝血四项、甲亢三项、抗核抗体普、流产筛查组套、肝肾功能、血糖、白带常规、阴道微生态、宫颈分泌物培养等结果未见异常。入院后综合考虑，初步排除胎膜早破，根据系统彩超结果暂不考虑胎儿畸形问题，需预约我院系统彩超，进一步排除胎儿畸形问题，待羊水增加后行羊膜腔穿刺羊水核型染色体检查。详细询问病史，孕妇未服用其他前列腺素合成酶抑制剂等药物，孕期无阴道流液史，孕妇自诉孕期饮水较少，劳累过度，生活不规律。结合B超，发现胎儿生长发育迟缓，目前考虑胎盘因素及母体因素较大。入院后嘱患者饮用椰子水及保证每日饮水量，达mL,补液(达mL)，以晶体液为主等方法增加母体血容量，使经过绒毛间隙进入胎儿循环血量增加，渗透压下降，尿量增加，子宫、胎盘血流灌注增加，从而增加羊水量。并予参芎嗪疏通微循环、阿司匹林、低分子肝素钙抗凝等改善胎盘功能治疗，从而增加羊水量。经过治疗一周后，29/7复查产科彩超示：宫内妊娠，相当于24+周，羊水最大深度47mm。说明经过积极干预治疗有效，羊水增加及胎儿发育与孕周基本相符，需进一步行羊膜腔穿刺行羊水染色体核型分析。因胎盘生长因子高危，血液高凝状态，需警惕妊娠期高血压疾病的发生及胎儿发育是否同步，继续予干预治疗。
从以下几种药物药理中分析这几种药在羊水过少，改善胎盘功能中的应用机理。1、盐酸参芎嗪：该药物主要分布于血管丰富的大循环和组织，对腺苷二磷酸、花生四烯酸及血小板活化因子诱导的人血小板聚集有抑制作用，并对已聚集的血小板有解聚作用，可以扩张小动脉，改善微循环，从而改善胎盘供血，从而增加羊水量。2、阿司匹林：该药物可以抑制血小板血栓素A2的生成从而抑制血小板聚集，其机理为不可逆的抑制环氧和酶的合成；由于血小板内这些酶不可再合成，所以抑制作用较为显著，从而改善胎盘功能。3、低分子肝素钙：低分子肝素是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，具有很高的抗凝血因子Xa活性和较低的抗凝血因子Iia，或抗凝血酶活性，针对不同适应症的推荐剂量，低分子肝素不延长出血时间，在预防剂量，不显著改变APTT，吸收较快，在使用后3小时可达到血浆峰值。通过低分子肝素钙的抗凝作用，可以改善子宫胎盘血流循环，从而改善胎盘功能，使胎儿血液循环量增加，排尿量增加，从而增加羊水量，低分子肝素可以抑制纤维蛋白原转变成纤维蛋白、形成在绒毛及胎盘血管基底膜沉积，防止钙化，可以维持绒毛血管基底膜的通透性，有利于营养物质和水分的交换，从而增加羊水量。
通过多年来对羊水过少的治疗经验，可以证明，对于羊水过少的病人，并非那么棘手，经排除胎儿畸形以外的病例，早发现，早干预是可以得到很好的疗效，可以减少胎儿的出生缺陷率，降低畸形率，从而提高围产儿的预后。
