大脑半球内侧面动静脉畸形切除术
手术指征：
同大脑半球凸面AVM切除术。
体位：
根据AVM的部位而定。
体位位于前额叶内侧面者可取仰卧位,面向上或略转向对侧;位于中央区者可采用仰卧位或侧卧位;位于顶枕部内侧面者可采用侧卧位或俯卧位。
手术步骤：
切除位于额极内侧面和枕叶内侧面的AVM,可分别采用过中线的额部或枕部皮、骨瓣开颅。切开硬脑膜后,电凝切断大脑上静脉(非病变引流静脉),沿着大脑镰分离纵裂,在脑池内将供血动脉加以阻断,然后再将畸形血管团外侧的供血动脉处理后,即可将病变切除。但位于中央区大脑内侧面的AVM,处理比较困难。可经同侧入路,亦可经对侧入路。在同侧入路手术方法中,推荐使用史玉泉介绍的方法。
做单侧额部骨瓣,皮瓣切口在发际内,骨瓣不必跨越中线。硬脑膜向矢状窦方向翻开。
将大脑纵裂处的蛛网膜剪开,沿大脑镰轻轻牵开大脑半球,用细吸引器将脑脊液吸除。寻找AVM的引流静脉导入上矢状窦的部位,此处往往色泽鲜红,较易辨认。找到此点以后再参照脑血管造影即可确定AVM的位置。在认定AVM部位的前方及后方的外侧脑皮质上,各做一与矢状窦相垂直的切口,其长度取决于AVM的大小。
用直径1mm的细吸引管分离白质,用双极电凝器凝固并切断沿路所遇见的小血管。对每一微小的出血点均应加以严密止血,如此向下逐步深入,直达大脑镰。在这一过程中即见到AVM的主要供血动脉,将之夹闭或电凝后切断。然后在内侧面上将前后两切口的下端打通。
当AVM所在的脑皮质前、后和下面均分离后,用棉片将两边组织隔开,再在脑皮质下自下而上地进行AVM游离。完全游离后,只剩引流静脉时,将该静脉导入静脉窦处的蛛网膜及粘连稍予分离,可放置动脉瘤夹后,剪断静脉,将AVM完整切除。
按此方法切除,大脑半球外侧面皮质除留有前后两个切口外,仍保持完整,引流上矢状窦的表层皮质静脉均可保全,可减轻术后对功能的影响。
为了保存AVM附近的大脑上静脉,特别是运动区的中央沟静脉,亦可采用经对侧入路切除的方法。在AVM对侧作“]”形皮、骨瓣,中间切口稍过中线1~2cm,硬脑膜翻向矢状窦,电凝并剪断非功能区的大脑上静脉,将健侧大脑半球沿纵裂向外牵开,显露大脑镰。
于上矢状窦下方将大脑镰平行切开,把大脑镰与大脑半球一并轻轻牵向健侧,显露出畸形血管团后,先将供血动脉夹闭,贴着AVM分离,最后处理主要引流静脉,将病变切除。
病例
术前影像学检查结果。AB.CTA检查未见明显血管异常;CD.DSA检查可见中线附近血管畸形。
打开硬脑膜后在中线附近操作,准备分开纵裂
自动牵开器牵开纵裂,寻找病变
因病变较小,可在四周电凝后直接切除
彻底止血
术后复查
临床经验：
1.位于枕叶或额叶内侧的AVM,如部位较深,可将大脑上静脉离断一两根后,直接进入大脑纵裂内进行操作。引流静脉如为大脑内静脉,则需注意勿伤其主干,以免引起严重后果。
2.其他同大脑半球凸面的动静脉畸形。
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