翻译苏伟
校译杨新健
医院
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摘自《中国神经介入资讯》第1卷第3期-页.原文出处：Stroke.;46:-.
背景与目的
栓塞可减少动静脉畸形（AVM）手术切除前的血流量，但这个目标的实现需由血管造影判读。本文将探讨定量栓塞对AVM血流量的影响。
方法
回顾性分析～年本机构通过定量磁共振血管成像记录栓塞前、后血流量进行AVM栓塞的病人。总血流量估计限定为主要动脉供血或单一引流静脉的总流量。
结果
共21例患者（平均年龄：35岁；24%有出血症状）。SpetzlerMartin分级1～4。共实行54个栓塞治疗。基线水平AVM平均血流量为.4±.4ml/min，单次栓塞后为.3～.4ml/min（29%流量下降，P＜0.）；全部栓塞后～.3ml/min（75%流量下降，P＜0.）；供血动脉的栓塞数量（P＜0.）及巢内瘘的栓塞（P=0.）与栓塞后总血流量下降呈显著相关。经多因素分析，供血动脉栓塞的数量可预测总流量下降（P＜0.）。然而，每一次供血动脉栓塞并不与其相关的流量下降有相关性（P=0.44）。
总结
AVM栓塞后血流量变化可以通过定量磁共振血管造影测量。对于多次栓塞的部分，供血动脉栓塞的数量可预测最终血流量，说明该参数是血流动力学成功干预的最佳造影标记。然而，供血动脉栓塞的每一部分，并不与其血流的下降有直接相关，这可能归因于部分栓塞后流量的再分布。
脑动静脉畸形（AVM）是血管从动脉到静脉通过一个低阻力血管网连接，而非正常毛细血管床直接连接，从而导致血流动力学紊乱。除了血流动力学的病理生理，目前AVM的描述很大程度上是基于数字减影血管造影的解剖特点，而不是血流参数。而且，血管内栓塞成功被美国食品药品管理局（FDA）批准用于直接手术治疗前减少AVM血流，其主要是通过主观评估栓塞前、后造影。这项研究旨在通过定量磁共振血管成像（QMRA）衡量脑AVM血流，并描述栓塞后所发生的血流量变化。
方法
患者选择
纳入75例脑AVM患者，其中33例行栓塞治疗，21例术前、后均行QMAR检测，后续手术治疗17例，11例术后行血流评估，1例栓塞后治愈，1例拒绝手术。
栓塞技术
3例应用Onyx胶栓塞，其余均采用N-BCA（浓度：20%～66%）栓塞。采用标准血流导向微导管，按巢内——深部供血动脉——表面供血动脉的顺序依次栓塞，栓塞满意度由神经介入医师根据血流减少情况评判。
血流量评估
所有患者术前和术后2天利用QMRA评估颅内外动静脉血流情况，由特定工作站利用软件进行评估。
数据分析
所有数据应用SPSS（版本22；IBM公司）进行分析。通过配对T检验对比栓塞或手术前、后平均血流量变化。其他则采用如单变量分析及线性回归分析等方法评估供血动脉栓塞量与栓塞后血流量变化关系。
结果
患者特征
见表1。所有21例患者栓塞后情况见图3。[欢迎点击阅读原文查看图表]
栓塞术后AVM血流量减少的预估
共施行栓塞54次（平均2.6次/人，范围1～6次），平均供血动脉栓塞数3个（范围1～8个），平均总供血动脉栓塞数8个（范围1～17个）。统计结果见表2，其中，供血动脉栓塞总数及巢内瘘的栓塞与全部栓塞后血流量的减少相关，R2分别为0.64（P0.）和0.40（P=0.）。
手术切除前后AVM血流量变化
全部21例栓塞治疗患者中，17例行手术治疗，11例手术前、后行血流检查。其术前平均血流量为（.7±.4）ml/min，术后同侧半球血流较对侧平均减少51.2ml/min，所有患者术后即刻数字血管造影证实无任何残留畸形血管及引流静脉早显。
讨论
AVM血流动力学研究对评价和管理AVM有十分重要的意义，尽管有的学者利用超声和彩色多普勒做了血流速度等方面的研究，但其应用普及性较差。其余方法如4D磁共振影像和特殊MRA也做了一些研究，但术后血流变化的研究仍欠缺。本项研究利用QMRA技术对比术前、术后血流动力学的变化得出结论。该研究为指导AVM治疗决策和提高栓塞治疗精确度提供了帮助，降低了手术切除治疗的风险。本研究潜在的缺点是推广，对N-BCA与Onyx的选择依据仍不清楚；同时本研究样本量较小。本实验使用了相对血流以便消除年龄，心率，血压等的混杂影响。
结论
单次栓塞后AVM血流下降29%，全部栓塞后血流下降75%。总供血动脉栓塞数是最终血流量减少最有意义的因素，可以作为血流动力学成功干预的参数。利用QMRA定量分析可帮助提供更好的策略，也可帮助决定栓塞的有效性和数量。
▲点评专家简介
▲专家点评（杨新健：医院和北京市神经外科研究所）
栓塞给AVM血流动力学的改变带来的影响总是非常让人困惑，单次栓塞和多次栓塞对于血流动力学的影响如何？栓塞部位（供血动脉还是畸形团中的瘘口）的影响比较如何？以往我们的评价就是血管造影中的循环时间的改变，而这种评价往往是非常粗糙的，误差很大。4D-MR的血流速度测定功能可以客观、准确和量化地评价栓塞的血流动力学改变效果。作者的发现明确了栓塞和血流动力学之间的量化关系，即栓塞结束时，供血动脉栓塞的数量决定了栓塞的效果。这个研究不仅能起到评估的作用，还对我们有其他启示：也许在不久的将来，用类似的测定，可以评估AVM自然出血的风险，AVM发展变化的风险；如果将栓塞作为开颅手术前的准备，这种方法或许可以评估栓塞是否达到了术前准备的效果。
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